带蒂胸膜片包绕肺癌切除术后支气管残端的方法研究

汤 轶 邹求益 肖高明

（湖南省肿瘤医院胸外科，湖南 长沙 410013）

支气管胸膜瘘是是指各级支气管与胸膜腔交通形成的窦道，是肺癌手术患者术后严重并发症之一，随着对支气管胸膜瘘的认识和手术技巧的提高以及围手术期处理方法的改进，据文献报道[1,2]其发生率已明显下降至2%～4%，但病死率可高达16%～23%，其中全肺切除、支气管袖式肺叶切除、支气管楔形肺叶切除发生机率及病死率高于一叶切除。支气管胸膜瘘不仅影响手术效果和患者术后生活质量，严重影响患者的预后，且可危及患者生命，本病后期治疗棘手，故预防其发生至关重要。我科自2000年10月至2011年6月，行带蒂胸膜片包绕预防全肺切除、支气管袖式肺叶切除、支气管楔形肺叶切除术后支气管胸膜瘘，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组165例，男147例，女18例，平均年龄51（35～71）岁。全部病例均由本院胸外科医师行支气管镜检查，发现上、下叶管口或总支气管被新生物侵犯101例，新生物常堵塞管口，48例见外压性狭窄，其中14例支气管内见新生物；16例支气管内未见新生物及狭窄。新生物活检确诊84例，其中鳞癌65例，腺癌19例；均行刷片，89例找到癌细胞，其中鳞癌68例，腺癌21例。术前检出的所有小细胞未分化癌均采用非手术治疗，未选入本组。术后病例类型：鳞癌106例，腺癌44例，腺鳞癌15例。TNM分期：Ⅱb期43例，Ⅲa期112例，Ⅲb期10例。

1.2 手术方式

手术方式的选择由术者开胸探查后，根据肿瘤位置、血管受累情况及淋巴结转移情况，结合支纤镜、胸部CT或PET-CT、患者心肺功能及年龄情况决定是否能行支气管袖式肺叶切除或支气管楔形肺叶切除术。支气管袖式肺叶切除术中支气管切除长度一般应＜4cm，防止因张力太大影响吻合口愈合。肺叶切除方式有：左全肺切除10例；支气管袖式切除69例，其中右上肺55例（79.7%），左上肺14例（20.3%）；楔形切除86例，其中右上肺65例（75.6%），左上肺21例（24.4%）。

手术方式：患者全麻双腔气管插管后，健侧卧位，常规取患侧第5肋间后外侧切口经第6肋骨上缘进胸，常规完成全肺切除、支气管袖式肺叶切除或支气管楔形肺叶切除。支气管袖式肺叶切除、支气管楔形肺叶切除术中采用3-0Prolene线缝合，从支气管腔最低点开始向两侧连续缝合，包括一个完整软骨环，边距约2mm，针距约2～3mm。全肺切除支气管残端采用强生支气管残端切割闭合器或丝线缝合关闭。水试验支气管残端或吻合部位无漏气后，就近游于胸膜外间隙钝性+锐性游离一带蒂胸膜片，长约10～15cm，宽约4～5cm，将带蒂胸膜片旋转90°，游离展开，将其带毛细血管粗糙面从后向前以环形包绕支气管残端，使得吻合口与肺动脉隔离。缝合固定于支气管残端，支气管残端处理时间10～27min，平均16min。术中测试残端能承受30mmHg以上压力而无漏气。

2 结 果

术后发生并发症18例，其中术后出血1例，于术后6h再次开胸止血，为广泛粘连分离处渗血，予以电凝止血后关胸，术后恢复顺利。术后肺部感染4例、肺部感染合并肺不张1例，均经细菌培养+药敏检查后，选用敏感抗生素，支纤镜吸痰，必要时机械辅助通气等处理后好转。术后心律失常11例，心律失常合并心功能衰竭1例，经强心及抗心律失常等对症治疗后缓解。全组无围手术期死亡。全部临床治愈，术后随访6月以上无1例发生支气管胸膜瘘。

3 讨 论

肺癌手术切除仍为非小细胞肺癌最有效的治疗方法，其原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结，且尽可能保留正常的肺组织，提高生产期和改善生存治疗。若肿瘤侵及叶支气管开口或侵及邻近主支气管璧时，传统的一叶肺叶切除术式难以达到根治目的，但全肺切除、支气管袖式肺叶切除术、支气管楔形肺叶切除术让其中一部分患者获得了手术机会，提高了生存质量[3]。而支气管胸膜瘘术后并不罕见的严重并发症[4,5]，瘘口发生越早、越大，病死率越高，所以关键在于预防，术中正确处理支气管残端是减少支气管瘘的重点。

同时术前应考虑营养不良、低蛋白血症、糖尿病、术前化疗、全身感染(败血症)、长期应用激素、机械通气等全身因素，注重围手术期支气管胸膜瘘高危因素的防治。

手术早期曾采用高频喷射通气，后采用插双腔管，术中既能通脱单肺通气满足上、下叶袖式切除的需要，又能防止血液、脓液、脱落的癌细胞进入对侧气管。行支气管成形术时，管壁切缘距肿块应该尽量≥1cm，＜1cm时出现残端癌的机会增高，如术中因张力过大，切除范围不满意，疑有癌组织残留者，可行术中快速冰冻切片，如有残留可予银夹标记，术后加行局部放疗。

本组165例手术患者，术后随访6月以上无1例发生支气管胸膜瘘，其原因及优点为：①具有取材容易，操作简单，可任意剪裁，出血少，损伤小，基本不增加手术时间及患者的负担。②带蒂胸膜片上的毛细血管能增加吻合口局部血液供应。③有极强的耐压作用，可抵抗吻合口内的张力和吻合口内外压力差造成的虹吸作用。④带蒂胸膜片带血管面有较多纤维结缔组织，组织粘连愈合能力很强，恢复快，能封堵残端全层缝合的针眼及缝线切割造成的漏气；⑤吻合缝针距可适当加宽，保证吻合口的血液循环，有利于吻合口愈合；⑥双重愈合，使残端愈合更牢靠。

带蒂胸膜片游离、包绕时，主要注意事项是：①如术中因张力过大，切除范围不满意疑有癌组织残留者，可取残端组织进行快速冰冻切片，如有癌残留可于胸膜片上留置银夹标记，术后行局部放疗。②缝扎线缝合应平整、均匀，避免缝合缘锯齿状，使残端受力不均及缝线切割而影响愈合，打结要紧密，不留间隙，避免支气管于带蒂胸膜片间形成潜在腔隙；③术中分离支气管周围组织不宜过多；④带蒂胸膜片有充足的血供，游离带毛细血管面采用钝性+锐性分离，不用电刀，以免毛细血管闭塞，同时，游离长度足够，基地尽量宽，翻转部位疏松，防止过度牵拉、扭曲。胸膜具有吸收能力，可迅速与吻合口粘连，使局部炎症局限。

总之，带蒂胸膜片包绕支气管残端预防肺癌切除术后支气管胸膜瘘法具有操作简便易行、安全可靠和治愈率高等优点，是预防肺癌切除术后支气管胸膜瘘较为理想的治疗方法。

[1]顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海:上海科学技术出版社.2003:730-736.

[2]Nagahiro I,Aoe M.Bronchopleural fistula after lobectomy for lung cancer[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann,2007,15(1):45-48.

[3]Chida M,Minowa M,Miyoshi S,et al.Extended sleeve lobectomy for locally advanced lung cancer[J].Ann Thorac Surg,2009,87(3):900-905.

[4]张庆斌,陈志昌,梅宏.肺癌切除术支气管胸膜瘘的治疗[J].山东医药,2007,47(9):66-67.

[5]Purek L,Licker M.Bronchopleural fistula: a serious complication after thoracic surgery[J].Rev Med Suisse,2009,5(203):1056-1060.