18例输尿管损伤患者的临床治疗体会

张锐 于书画 张惠杰

18例输尿管损伤患者的临床治疗体会

张锐 于书画 张惠杰

目的探讨输尿管损伤的修复性手术治疗方法与疗效。方法选取我院2008年6月至2011年12月收治的输尿管损伤患者18例的临床资料进行分析。结果所有患者经治疗，恢复均良好，术后临床症状消失，切口愈合良好，肾功能正常。结论通过治疗恢复正常的排尿通路，保护患侧肾脏功能。

输尿管损伤;手术治疗

输尿管损伤多见于下腹部或盆腔手术，输尿管损伤多见于医源性损伤，如手术损伤或器械损伤;亦可见于外伤性损伤，如贯通性腹部损伤或车祸。另外放射性治疗亦可造成输尿管的损伤。输尿管损伤后可发生尿外渗、尿漏、感染、输尿管梗阻和肾功能损害。如能早期发现，及时处理，效果较好。选取2008年6月至2011年12月收治输尿管损伤18例临床治疗效分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组18例输尿管损伤患者，男5例，女13例;年龄25～56岁，平均37.0岁;其中输尿管中上段2例，输尿管下段16例。损伤原因:其中妇产科手术损伤13例，直肠癌根治术损伤3例，车祸致伤2例。术中发现2例，术后发现15例，1例出院后发现。

1.2 临床特点 根据输尿管损伤程度而定，术中发现输尿管损伤，立即处理可不留后遗症。倘未被发现，多在3～5d起病。尿液起初渗在组织间隙里，临床上表现为高热、寒战、恶心、呕吐、损伤侧腰痛、肾肿大、下腹或盆腔内肿物、压痛及肌紧张等。

1.3 治疗 术中已经发现输尿管损伤，若无污染，应一期修复。若损伤超过24h，首先行暂时肾造瘘，3月后再行修复手术。输尿管被误扎，可行误扎部位松解术;输尿管被切断或穿孔者，可行局部修补术，并放置输尿管支架管。输尿管损伤范围不超过2cm者，可行端端吻合术。上段输尿管损伤可行输尿管肾盂吻合;下段损伤时可行输尿管膀胱吻合术;中段输尿管损伤时缺损明显或大段损伤，可行自体肾移植术、回肠代输尿管或上尿路改道术。无论采用何种修复方法，均应彻底引流尿外渗。

2 结果

本组18例患者中，尽管手术时机和方法不同，均获得满意效果。术后临床症状消失，切口愈合良好，肾功能正常。

3 讨论

输尿管损伤多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤。医源性损伤占输尿管损伤的80%，妇科手术中的子宫颈癌行根治性子宫切除时损伤输尿管最常见，可达13.4%，部位大多在输尿管跨越子宫动脉及进入膀胱壁前4～5cm范围。凡腹腔、盆腔手术后患者发生无尿、漏尿，腹腔或盆腔有刺激症状时均应想到输尿管损伤的可能。对怀疑输尿管损伤的患者，应进行系统的泌尿系检查。妇科手术特别是宫外孕破裂、剖宫产等急诊手术或妇科肿瘤根治术中，输尿管被钳夹或误扎等医源性损伤最为常见。输尿管损伤的治疗目的是恢复正常的排尿通路，保护患侧肾脏功能。常根据确诊时间、损伤的性质和部位、局部病理改变、肾功能的好坏及全身情况来选择治疗方法［2］。首先要判断患者全身状况，是否伴有其他脏器的损伤，如有头、胸、腹腔脏器损伤，应优先处理;当有循环呼吸衰竭、低血容量时，应予纠正。

预防输尿管损伤比诊断和修复更为重要。而预防的方法主要靠手术医师对外科解剖的熟知以及术前的充分准备。腹部或盆腔肿瘤切除有可能涉及输尿管时，术前尽可能进行IVU，以便了解输尿管的形态和肾脏功能情况。术中若发生出血，切勿匆忙钳夹;应当保持冷静，以手指或纱球压迫止血，仔细辨认解剖关系再给予缝扎。分离输尿管时，不要太贴近输尿管，特别是不要损害其外膜，以免影响输尿管血供。对盆腔或腹腔大的肿瘤切除，术前最好插输尿管导管，便于在术中辨认输尿管。输尿管挫伤和逆行插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理。只要病情允许，尽量行修复性手术，避免行输尿管皮肤造口，输尿管直肠移植，肾造瘘及肾切除术。术中确诊输尿管损伤的病例，若无感染，应施一期修复重建输尿管和膀胱的通路。断离伤可行输尿管端端吻合术，输尿管肾盂吻合术，输尿管膀胱吻合术。若损伤超过24h，宜先行暂时性肾造瘘，3个月后再行手术。输尿管被误扎者，可行误扎部位松解术;钳夹伤重者，应切除钳夹段作端端吻合;输尿管道切割或穿破者，可行局部修补术后，放置输尿管支架。输尿管损伤范围不超过2cm者，可施损伤段切除术，输尿管端端吻合。只有长期完全性梗阻后肾痿缩者，才施行肾切除术。损伤性输尿管狭窄合并严重肾积水或感染、肾功能重度受损，如果对侧肾正常，可施行肾切除术。

当输尿管损伤能够得到及时诊断和处理时，很少发生并发症，否则将有40% ～50%的患者发生尿囊肿、尿瘘、肾周围脓肿、腹膜后间隙脓肿、脓毒血症、输尿管梗阻、肾积水、肾功丧失，肾切除比早期处理者高7倍。从受伤到确诊在l周以内时，如果没有明显感染者，经过周密准备，仍可进行手术探查和修复;10～14d后才得以确诊者，一般应行损伤侧近端尿流改道，3～6个月后根据情况实施成形手术。

［1］ 韩振藩，李冰清．泌尿外科手术并发症．北京:人民卫生出版社，1993:122-140.

［2］ 裘法祖．外科学．第 4版．北京:人民卫生出版社，1995:636-627．

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