44例腹腔镜胆囊切除术中转开腹治疗体会

胡晓平

（江西省南丰县人民医院，江西 南丰 344500）

近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术越来越受患者和临床医师的欢迎，这是由于其具有创伤小、恢复快等优点。现在在胆囊切除术中，腹腔镜胆囊切除术已成为首选术式，但其仍然时有严重并发症发生。本文回顾分析我院进行的44例腹腔镜胆囊切除术中转开腹治疗资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文选取2005年至2010年12月进行腹腔镜胆囊切除术中转开腹治疗的44例患者。男10例，女34例，年龄20～75岁，该44例患者均经B超检查确诊为LC适应证，同时经术后病理证实有24例患者为慢性胆囊炎急性发作合并胆囊结石，20例患者为慢性胆囊结石，其中有2例患者有下腹部手术史，有2例患者有上腹部手术史。

1.2 手术方法

本组选取患者均在入院后48h内对其行腹腔镜胆囊切除术。①术前准备：均行全身麻醉，CO2人工气腹，控制压力在≤13mmHg。②手术过程：给予患者气管插管静脉复合麻醉，在穿刺时采用常规三孔或四孔法，建立CO2气腹，控制在12～14mmHg的气腹压，对粘连组织进行游离，游离对胆囊三角进行辨别，将胆囊动脉与胆囊管分离后，同时给予夹闭，最后再将胆囊切除。③术后治疗：在患者入院后立即给予其抗生素应用，待到术后患者恢复正常体温方可停止。术后24h需要给予患者流质饮食，以此来对机体能量进行补充，术后48h若患者没有出现异常情况，可将胆囊床引流拔出。

2 结 果

在本组资料中有34例患者胆囊三角处理困难或出血，占77.3%；2例患者十二指肠损伤，占4.5%；4例患者胆总管损伤，占9.1%；2例患者右肝管及肝总管各损伤，占4.5%。该44例患者均有意慢性炎症而引起三角区发生粘连造成难以分离而引发出血或牵拉，电钩灼伤，所以患者均开腹修补或使用T管引流同时将胆囊切除。经治疗，所有患者在术后经过10～23d，平均14.5d的住院后临床痊愈，并没有1例患者发生后续并发症，进行1～5年的随访，仅仅有2例患者死亡胆囊癌，其余患者均健在。

3 讨 论

3.1 中转开腹的原因

3.1.1 患者的病理特点

反复发作的慢性胆囊炎会引起胆囊与周围症状发生粘连而造成难以分离，Calot三角所引起粘连严重且致密，并且使胆囊三角解剖不清，若仅仅追求LC成功率则可能导致胆道损伤发生率进一步升高。在本组资料中胆囊三角区解剖困难而中转开腹的患者有34例。有十二指肠损伤系胆囊三角难以分离而引起的粘连组织损伤的患者有2例。结石性胆囊炎急性发作，在其胆囊管处常常都有结石嵌顿，此时三角区组织发生水肿，进行组织分离时容易引起断裂，使手术难度增加，若进行强行操作，则极易造成损伤并引起胆漏。患者的胆管解剖结构发生变异时，由于右肝管汇入胆囊管，胆囊管与肝总管或右肝管与胆囊管并排走行而非常容易造成损伤。本组有一例右肝管损伤与局部粘连严重强行分离有关，而肝总管损伤与解剖变异有关，均系术中术野有胆汁样渗液给予中转开腹[1]。

3.1.2 医师的技术因素

手术医师没有丰富的经验，术中不当的牵挂，错误辨别，在钳夹时对肝外胆道与胆囊管的错误认识，操作粗鲁，进行胆囊解剖时与胆管太靠近都而引起撕裂，以及出血难以控制，据有关报道发生率为4%，由于胆囊三角炎性粘连致密，盲目使用电凝电切而造成出血，盲目钳夹则可造成胆管损伤及出血。在手术过程中，若发现难以分离、动脉出血、难以辨别胆道解剖以及副损伤时需要立即中转开腹，若该患者已发生副损伤则应当进行及时处理防止发生不良后果，同时是并发症得到最大限度的减少[2]。

3.2 降低LC中转开腹率的方法

手术医师必须具有良好的心理素质以及娴熟的操作及时，若患者病程长，经B超检查提升患者的胆囊壁厚并且在胆囊中充满结石，疼痛频繁发作，同时有上腹部手术病史应当对LC慎用，对于肝外三管要准确辨认，胆管损伤的高发区在胆囊管与肝总管汇合部上下1cm处，炎症期胆囊颈部结石嵌顿，炎症期胆囊颈部结石嵌顿，局部粘连水肿，在进行分离时非常容易发生损伤。应当避免发生过分牵拉以及胆囊管与肝总管夹角变形，并且需要避免将胆总管误认为胆囊管而将其钳夹切断。对于不明结构不可随意切断，需要尽可能采用钝性分离。在胆囊发生严重萎缩，Calot三角致密粘连，腹腔粘连严重，或解剖变异时需要尽早中转开腹。在进行胆囊剥离时需要对其解剖层次非常注意，避免发生胆囊出现，若出现大量出血且使用电凝不止时也需要立即中转开腹。

[1]庄永敬,吴桂荣,于永扬,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹38例临床分析[J].中国普外基础与临床,2009,16(8):663-664.

[2]黄国强,陈鸣.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的临床分析[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(8):607.