脑卒中后认知障碍的中医药研究概况

2012-01-24李惠兰刘兰群

中国康复理论与实践 2012年9期

李惠兰，刘兰群

认知是大脑高级功能之一，是人们认识和知晓事物过程的总称[1]，包括感觉、知觉、注意、记忆、概念形成、思维、推理等，是康复医学研究的重点问题[2]。脑卒中患者认知障碍的发生率达37.1%，不同形式、不同程度的认知功能障碍使患者生活能力受限，生活质量降低[3]。脑卒中后认知障碍亦影响躯体、行为和情绪等诸多方面的康复，而且对患者的远期影响超过躯体障碍本身。所以，对认知功能障碍的有效治疗目前越来越受到重视。现就其中医认识、中医药治疗方面综述如下。

1 中医认识

1.1 病因病机认知功能障碍在中医学中没有相应的病名，其临床表现主要为注意力、执行功能下降，反应迟钝，记忆损伤，可见于“善忘”、“健忘”、“多忘”、“液脱”、“脑髓消”等症，属于神志病范畴。中医学认为神志病病位在脑，其本在肾，与心、肝、脾等脏腑密切相关。其发病机制，多认为与虚、火、痰、瘀有关，气血不足或精血亏虚，或风痰上蒙清窍，或瘀血阻滞，窍闭神匿，神失所用而致该病。

安娜等认为主要病位在脑，病性属本虚标实，即脏腑气血虚损为本，痰瘀闭塞清窍为标，其中气血失衡导致的神明失用是主要病机[4]。李浩等认为，脑卒中后认知障碍以脏腑功能虚损(心、肝、脾、肾亏虚)为本，以痰浊、瘀、毒为标[5]。韩萍等认为血浊蒙窍是脑卒中后认知障碍发生的病理枢纽，并贯穿始终[6]。李国辉等则认为本病是由于七情内伤，久病耗损，年迈体虚，而致气、血、痰、瘀、郁为患，渐至气血不足，肾精亏耗，痰瘀互阻，脑髓失养而发病[7]。

1.2 证候研究脑卒中后认知障碍的中医证候分型尚无统一标准。调查表明，脑卒中后认知障碍患者最常见证候是肾精亏虚，其次是痰浊阻窍、瘀血阻络，脏滞浊留、肝阳上亢、气血亏虚及热毒内盛证也占有一定比例。何迎春等根据《中医临床诊疗术语证候部分》有关主证，拟订脑卒中后认知障碍的基本证型，包括脾肾两虚型、湿热壅滞型、痰湿阻络型、气阴两虚型、肝肾阴虚型[8]。杨承芝等参照《血管性痴呆辨证量表》，拟订辨证草案为肾精亏虚证、痰浊阻窍证、瘀血阻络证、热毒内盛证、肝阳上亢证、腑滞浊留证和气血亏虚证[9]。陈淑慧等在研究历代文献的基础上，拟订认知障碍的基本证型为血瘀证、肾虚证、脾气虚证、心血虚证、痰浊证、肝郁证[10]。杨志敏等对老年患者的中医证候分布情况初步研究中得出肾虚型最常见，其后依次是心血虚型、血瘀型、脾虚型、痰浊型[11]。

2 治疗

临床应用西药与中药治疗轻度认知功能障碍的研究很多，且都证实了药物的有效性。常见的西药包括乙酰胆碱酯酶抑制剂、抗谷氨酸能药物、钙通道阻滞剂、促神经细胞代谢剂、抗氧化剂、非类固醇类抗炎剂、激素替代疗法等[12]，主要是对症治疗，临床应用存在局限性，尚缺乏广泛公认有效的治疗方案。中医药多采用补肾益心、健脾益气、祛痰活血通络等方药及针刺治疗，正逐渐被人们接受。

2.1 中药治疗中药治疗脑卒中后认知障碍取得较好效果，临床上可见复方制剂、单味药及中成药治疗。洪创雄等采用补肾益心健脾法治疗高血压轻度认知功能障碍患者40例，有效率72.5%[13]。谢钦达应用加减大补阴丸治疗老年认知功能障碍患者35例，总有效率91.43%[14]。王富宏等发现，加味五子衍宗颗粒和银杏叶胶囊均可提高轻度认知功能障碍(MCI)患者的记忆力，CT检测显示患者海马指数和颞角宽度明显变小[15]。李智杰等采用天地精丸治疗轻度认知障碍，总有效率为86.96%，且安全，未见毒副反应[16]。

可以改善认知障碍的单味中药常见的有三七、人参、黄芪、当归、灵芝、白芍、山药、藏红花、远志、银杏叶、石菖蒲、淫羊藿、何首乌、海马、益智仁、锁阳、五味子、女贞子、菟丝子、茯苓、杜仲、枸杞子、鹿茸、冬虫夏草等，这些药物可以改善脑循环、促进神经细胞代谢，从而改善认知功能。临床常用的中成药有养血清脑颗粒、银杏叶片、首乌延寿丹、益智康脑丸、五加参注射液等，都对脑卒中后认知障碍有效。

2.2 针灸治疗针刺在改善脑卒中后遗症，特别是运动功能方面取得了较好的临床疗效。目前针灸治疗对脑卒中后认知功能影响的研究逐渐受到重视。

2.2.1 体针疗法体针治疗认知功能障碍多选督脉经穴、内关、神门等。于涛等采用益气调血、扶本培源法，针刺膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关[17]，治疗12周后，患者认知能力、行为能力、中医症候评分均较治疗前明显改善。周晓平等用调神通络针刺法(风府、百会、神庭、本神、素髎、内关、后溪、阳陵泉、太溪)及脑卒中常规针刺法(颞三针、肩髃、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、太冲)分别治疗脑梗死后认知功能障碍，治疗15次后，调神通络法可明显提高认知功能，而常规针刺不能提高认知功能[18]。李国辉等以针刺结合认知康复训练治疗轻度认知功能障碍，取穴四神聪、本神、百会、风池，认知训练根据患者的兴趣有步骤地进行抄写、描写、听写的训练，注意力及手眼协调能力的训练，记忆训练，计算训练，综合分析能力训练，游戏训练，结果表明针刺结合认知康复训练治疗轻度认知功能障碍疗效优于尼莫地平[19]。

2.2.2 头针疗法头为“诸阳之会”。头针治疗脑卒中为现代临床医学所重视。许健鹏等用头部围针法加体针治疗偏瘫认知障碍22例，结合运动疗法、作业疗法、语言疗法和认知训练，治疗4周，结果治疗组的认知功能筛选检查(CCSE)和洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验(LOTCA)评分提高幅度大于对照组[20]。谢冬玲等观察头皮针治疗对脑卒中患者认知功能的影响，取额中线、顶中线、颞前线(病侧)、颞后线(病侧)，针刺后接低频电子脉冲治疗仪，认知电位P300及韦氏成人智力量表评定结果显示头针组疗效明显优于对照组[21]。

2.2.3 靳三针法靳三针是广州中医药大学靳瑞教授创立的一套针灸方案。所谓“三针”是指治疗某些疾病3个最重要、最常用的穴位。靳三针有许多处方，其中的益智清神类如智三针、四神针、脑三针、颞三针等对小儿智力低下、老年性痴呆(AD)、血管性痴呆(VD)、健忘等表现为认知功能障碍的疾病有良好效果。徐世芬等以多中心随机对照来研究靳三针对脑卒中偏瘫患者认知功能和日常生活能力的影响，靳三针组取穴：颞三针(耳尖直上发际2寸处为第1针，第1针水平向前后各旁开1寸为第2、3针)，迟缓瘫取足三针(伏兔、足三里、阳陵泉)、手三针(曲池、外关、合谷)，痉挛瘫取上肢挛三针(极泉、尺泽、内关)、下肢挛三针(鼠蹊、阴陵泉、三阴交)；对照常规针刺组取穴：肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑，用功能综合评定量表(FCA)、简易精神状态检查(MMSE)以及改良Barthel指数(MBI)评定，靳三针疗效优于传统针刺方法[22]。

2.2.4 醒脑开窍针法醒脑开窍针刺法是石学敏院士创立的治疗脑卒中的针法，经30余年的临床与基础研究，已经形成以醒脑开窍针刺法为主的脑卒中综合诊疗体系。醒脑开窍针法的基本内容包括以下5个方面：①在病机上认为脑卒中的主要机制是窍闭神匿，神不导气，致元神无所附，肢无所用；②在立法处方上根据窍闭神匿病机，立醒脑开窍大法；③在治疗上以开窍启闭，改善元神之府大脑的生理机能为主；④在处方上以阴经穴为主，水沟、内关、三阴交等为主穴，极泉、尺泽、委中、合谷等为辅穴；⑤在手法操作上，对配伍腧穴操作进行量化规范，逐一确定腧穴位置、进针深度、针刺方向、施术手法、施术时间、针刺效应及针刺最佳间隔时间等，使醒脑开窍针刺法日趋规范化、剂量化、科学化。柳华等针刺主穴内关(双)、人中、三阴交(患侧)；配穴：足三里(患侧)、丰隆(患侧)、气海、风池(双)、太冲(患侧)、尺泽(患侧)、百会，行醒脑开窍针法，治疗3周后，针刺组日常生活活动能力及认知功能明显优于非针刺组[23]。

2.2.5 眼针疗法李志予眼针治疗慢性脑供血不足患者的认知障碍，针刺双侧的上焦区、肾区、脾区，8周后MMSE评价结果表明，眼针疗法对慢性脑供血不足患者认知功能障碍有良好效果[24]。

2.2.6 舌针疗法李滋平以舌针治疗VD，选心穴(舌尖部)、脾穴(沿舌面前后正中线向后1寸，旁开0.4寸)、肾穴(沿舌面前后正中线向后1.6寸，旁开0.4寸)，以MMSE、HDS评价，结果表明治疗组总有效率优于对照组[25]。

2.2.7 穴位注射宫洪涛等在常规西药治疗的基础上加用淫羊藿注射液穴位注射治疗VD，穴取双侧足三里、肾俞、内关依次选用，8周后穴位注射组总改善率为86.7%，明显高于药物组(66.7%)，穴位注射组智力量表改善情况亦较药物组提高[26]。

此外，临床还多见以针刺为主，配合灸法、中药或西药同时进行治疗，亦取得良好的临床效果[27-28]。近年来的实验研究更是从不同侧面、不同角度、不同深度及不同途径探索了其作用机理，更加完善了针刺治疗认知障碍的理论依据。

2.3 康复大量研究提示，脑卒中后认知功能训练不仅可以改善患者的认知功能障碍，而且在促进运动功能恢复，提高ADL能力方面也有重要作用[29]。Engstad认为，脑卒中后认知障碍的非药物疗法，如运动训练、社会交往训练等可能是调动其潜力的非常好的治疗方法[30]。

目前开展的认知康复方法主要有一对一康复训练、认知康复专业训练设备和虚拟认知康复，通过互联网进行远程控制的认知康复等[31-35]。对认知障碍的治疗，首先要通过认知功能评定，对认知障碍的类型进行详细鉴别，找出问题所在，然后有针对性地进行专项或(和)综合康复训练。认知训练包括注意、记忆、思维、推理、运算、知觉等方面的训练，多是通过视觉、听觉、触觉等给予声音、颜色、物体的结构、质地等刺激，让患者做出反应。根据患者的具体认知功能状况，采取灵活多变的方法，尽可能多地利用周围有益的环境因素给予患者良性刺激，以促进其认知功能的改善。

2.4 其他治疗此外还有高压氧疗法、心理疗法、娱乐疗法及针对认知损害的不同方面而采取相应的治疗方法等。

3 结语

目前关于认知障碍的中医理论与临床研究已取得了一定的进展，但有关脑卒中后认知障碍的病因病机、中医证候和临床治疗研究还很有限，主要是其病名及辨证分型的统一标准尚未确立，病因病机分析有待进一步完善。中医药治疗脑卒中后认知障碍具有多环节、多水平、多途径的优点，其作为一种行之有效的治疗手段正逐渐被人们接受，且前景广阔。但中药复方、单味药及中成药的疗效还需要大量的试验与临床研究。针灸是治疗认知功能障碍的有效途径之一，但具体操作的标准性、统一性、可重复性尚有待提高，在治疗方法和选穴上尚缺乏最有效的优化方案。针灸治疗认知障碍的临床试验尚需完善方法学内容，扩大样本，延长随访时间，选择适合的信度、效度高的评定方法，客观准确地反映疗效。

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