剖宫产术后再次分娩方式选择

朱兴琳

云南省宣威市人民医院产科，云南宣威 655400

近年来剖宫产后再次分娩率随着剖宫产率的增加也随之增加，而子宫破裂易发生于疤痕子宫再次分娩时，危及生命；因此，对疤痕子宫再次分娩时如何选择分娩方式在临床上存在一定的争议。而传统的处理方式是“一次剖宫产、次次剖宫产”，本研究选取306例在我院行剖宫产后再次分娩产妇，回顾性分析了其分娩方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年1月～2010年1月期间于本院剖宫产再次分娩孕妇306例，占本院同期分娩总数1.2%、剖宫产率6%，306例孕产妇年龄在17～44岁之间，平均年龄30.5岁，孕周在32～43周，再次妊娠时间1～12年，其中＞2年者192例，＜2年者59例，最短时间1年，最长12年，手术方式为子宫下段剖宫产。

1.2 前次剖宫产的指征

前次剖宫产指征分别是胎儿宫内窘迫65例，头盆不对称53例和社会因素36例，胎膜早破26例，脐带因素24例，羊水过少22例，臂位18例，前置胎盘15例，不明原因12例，妊娠高血压10例，骨盆异常10例，双胎5例，横位4例，胎盘早剥3例。

1.3 剖宫产再次妊娠分娩方式的选择

产妇入院后常规做B超检查，了解子宫下段情况，对子宫下段＞3.5[1]可行阴道试产，入院后仔细询问前次剖宫产的指征，检查骨盆情况，估计胎儿大小，子宫成熟情况以决定分娩方式。

1.4 阴道试产的指征

剖宫产后阴道试产指征。①前次剖宫产需要是子宫下段剖宫产，而且术口无撕裂伤，术后无感染及产后大流血；②仅有一次剖宫产史者；③无妊娠合并症及并发症；④本次分娩时，前次剖宫产指症已不存在；⑤此次分娩无明显头盆不称；⑥分娩前B超提示子宫下段前壁修复好，子宫疤痕厚度达0.4mm；⑦必须有手术、抢救、输血的条件；⑧无胎位不正；⑨必须让产妇及家属充分了解阴道试产和再次剖宫产的利弊。阴道试产禁忌证。①前次子宫切口为子宫体部剖宫产者或有其它子宫手术者，术后无发热，晚期产后出血者；②本次分娩时前次剖宫产指证仍然存在；③有二次剖宫产者；④多胎、臂位、横位者。

1.5 试产的过程及要求

在临产后需要专人观察守护，缩宫素可以谨慎合理地使用，并且随时做好再次剖宫产的术前准备，一旦出现子宫先兆或产程进展不良以及胎儿出现异常等情况，则改行剖宫产；第二产程要禁止加腹压，为缩短第二产程可行当放宽阴道助产；产后要特别注意检查子宫腔，特别是子宫下段疤痕处的情况。

2 结果

2.1 择期剖宫产160例，再次剖宫产的指征分别为

55例产妇及家属担心子宫破裂要求结扎坚决要求剖宫产，上次剖宫产绝对手术指征21例，20例在产程启动后因不能耐受疼痛坚决要求手术，臂位17例，2次以上疤痕子宫12例，脐带因素8例，妊娠高血压6例，子宫先兆破裂6例，急诊入院6例，前置胎盘5例，胎儿宫内窘迫5例，头盆不称4例，双胎3例，横位3例，胎盘早剥2例。

2.2 阴道试产

对自然进入产程146例产妇行阴道试产，96例试产成功，成功率66.4%，对其中9例行阴道助产，分娩后1例检查宫腔被发现子宫破裂，50例试产失败，改行剖宫产，失败者中，胎儿宫内窘迫6例，产程进展不良10例，先兆子宫破裂6例（其中3例术中证实不完全破裂）宫缩乏力8例，其中20例在产程启动后不能忍受疼痛坚决要求手术。

3 讨论

近年来随着我国各级医院的剖宫产年均不同程度的增高，有的医院竟高达60%，但是并没有使围产儿的死亡率降低，而且因此引起的母婴并发症却逐渐增加，如大流血后子宫切除，如何降低剖宫产率已引起各国产科专家的普遍重视[2]。由于近御来剖宫产的增高，产时产后的出血率比阴道分娩高1～2倍，同时剖宫产术中因出血原因的子宫切除率也高于阴道分娩，文献报道我国剖宫产术后再次阴道分娩的成功率为35%～90%[3]，本组资料为66.4%，所以我们一定要抛弃一次剖宫产，终生剖宫产的传统观念。

剖宫产后再次妊娠分娩时应提倡阴道分娩，但一定要严格掌握阴道试产的适应证和禁忌证，在产程中安排专人管理，细心观察，及时发现产程进展过程中的不良情况，及时发现子宫先兆破裂等。同时配有手术以及输血抢救条件，这样母婴健康的危害性会大大降低。本组病例未发生顾及母婴生命的情况。所以只要严格观察产程、正确处理产程中的异常情况，疤痕子宫再次妊娠大部分是可以经阴道分娩的。

[1]初幸子,李广太.剖宫产后再次妊娠的阴道分娩[J].实用妇产科杂志,2000,16（6）:294.

[2]杨洪波,李昌.剖宫产后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂音,2004,20（5）：273.

[3]林国翅.剖宫产后再次妊娠的产科处理[J].实用产科杂志,1996,12（1）：22.