浅谈腰椎间盘突出症与腰椎关节滑膜嵌顿症的临床鉴别分析

陆 统

浙江省华强中等职业学校（浙江特殊教育职业学院），浙江杭州 310017

1 临床表现

“腰椎间盘突出症”是临床上的常见病，主要病因椎间盘弹性降低，椎间隙变窄，在外力的作用下，髓核向后外突出，或长期坐姿不当，腰部肌张力增高，使得椎间盘内压力升高，退变的椎间盘突出。主要表现为：①腰部疼痛，一般这一症状都是本病最突出和最主要的。腰部持续性钝痛为其主要表现。②腿部放射性疼痛，通常在腰痛减轻或消失后这一症状出现。这种腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛感或麻木感可以一直延伸到足底部。③常见跛行，间歇性跛行的临床表现与腰椎管狭窄相似。④下肢麻木、温度觉变化:下肢麻木往往多和疼痛一起产生，少数患者可表现为单纯麻木，也有患者会感觉下肢发冷、发凉等温度觉变化。⑤马尾神经症状:因马尾神经受到压迫，这类患者会阴部可出现麻木、刺痛，大小便不适。或可尿失禁，或可出现阳痿，严重的患者下肢不全性瘫痪。

腰椎滑膜嵌顿症，中医称之为“闪腰”、“腰岔气”，是临床常见的急性腰痛的原因之一［1］。本病因腰肌力量不足，滑膜松弛，突然腰部屈曲旋转，从而造成滑膜嵌入关节腔引起局部剧烈疼痛。临床上主要表现为，伤后出现超出想像的腰部剧痛，往往立即腰部不能直起，功能丧失，疼痛剧烈。板腰驼背，卧位俯仰不能，侧卧位症状稍有减轻，伸腿，咳嗽时疼痛又会加剧。检查腰椎关节滑膜嵌顿处压痛明显，甚至臂部和下肢有牵拉痛，单侧或双侧坐骨神经亦有疼痛。但神经根压迫体征不明显，可与腰椎间盘突出症鉴别。

2 鉴别诊断

临床上常会看到一些患者，因为腰部疼痛来到医院就诊，想尽快查出病因和早点解除疼痛，做了CT或MRI检查,显示为腰椎间盘突出，从而进行牵引和理疗、消炎止痛药物等治疗，但是效果却并不明显，为此产生很多疑惑或者医患关系的不便。其实，这可能就是腰椎关节滑膜嵌顿症，也可以说是腰椎小关节紊乱引起的疼痛，而这种症状本也只需进行推拿松解和正骨手法复位治疗便可痊愈，使得治疗少走弯路，病人少承受疼痛。这中间如何对腰椎间盘突出症和腰椎关节滑膜嵌顿症进行正确的鉴别诊断倒一直是困扰临床医生的问题，以下是笔者结合临床总结的几点鉴别要点。

腰椎间盘突出症主要是椎间盘髓核向后突出，由此引发纤维环及椎间筋膜张力增高，神经根受到压迫，就会产生腰部疼痛、放射痛等症状。而腰椎关节滑膜嵌顿症多由腰扭伤后小关节引起错位，关节滑膜嵌顿在错位的小关节之间所至，使得滑膜水肿,导致疼痛[2]。两者产生的疼痛性质类似，但存在不同点：①腰椎间盘突出症男性发病多，而腰椎关节滑膜嵌顿症女性多发，尤其腰背部肌肉松弛无力的女性最易发病;②腰椎间盘突出症发病急、慢性均多，而腰椎关节滑膜嵌顿症比较多的就是急性发病了，一般多有腰部扭伤史、青壮年多见，弯腰时，突发腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬物。③腰椎间盘突出症一般有明确的坐骨神经放射痛症状，若突出物只压迫后纵韧带时，只有腰痛；若压迫神经根时，则以下肢痛为主，并可沿坐骨神经向下肢放射至小腿外侧，多为单侧，也有双侧，而腰椎关节滑膜嵌顿症没有此症状，虽然个别患者也有向下肢放射疼痛现象，但都在膝关节以上，不会超过。④腰椎间盘突出症有较为明显的神经损伤的一些阳性体征，如直腿抬高及加强试验阳性，下肢痛觉、位置觉、温度觉及感觉障碍等。而腰椎关节滑膜嵌顿症难以见到神经系统检查的阳性体征。⑤腰椎间盘突出症在影像学检查上突出的椎间盘显示就比较明显，而腰椎关节滑膜嵌顿症没有，虽然有一部分患者也有显示，但与神经定位平面不一致。在X线片上腰椎间盘突出症主要表现为椎间隙变窄，而腰椎关节滑膜嵌顿影像学上主要显示为椎间关节间隙增宽，椎间隙不等宽，后方小关节排列方向不对称。

3 讨论分析

1934 年Mixter和Barr首先确认退变的椎间盘突出是造成坐骨神经痛的主要病因[3]。主要由于退变后凸起、破裂的腰椎间盘,压迫脊神经根或马尾神经,引起症状。因此，解除突出物对神经的压迫是目前治疗腰椎间盘突出症的主要原则。治疗上包括手术治疗和非手术治疗方案。手术大致包括椎间盘镜摘除术，椎间融合术，人工椎间盘置换术[4]等手术方法，也有药物注射、推拿手法、针灸、牵引、理疗等方面的措施。

保守治疗是目前腰椎间盘突出症的基本治疗方法,对于体征轻,病程短的患者,通过保守治疗可使病情得到缓解或治愈。有临床研究表明，大多数腰椎间盘突出症病人经一定时间的保守治疗，均可有效的缓解和控制疼痛，任何类型都可以发生症状的消退，因此在目前腰椎间盘突出症的基本治疗措施中保守治疗还应该是首选。但对于症状重，病史长的患者，有明显的手术指征，也可以通过手术治疗。在手术治疗方式中，传统的术式，仍是目前常用且比较可靠的方法。显微外科技术，仅适用单一节段突出，但复发率高。微创治疗,虽然创伤比较小、而且恢复相对快、并发症也少，但适应证较窄，单纯的膨隆型和突出型为其最佳适应证。同时，手术后应重视康复治疗，如直腿抬高训练，此举有利于防止神经根的粘连，有利于神经根水肿的消退，早期行腰腹肌功能锻炼，也有利于脊柱稳定性的恢复，减小术后腰腿痛的发生率。

腰椎关节滑膜嵌顿症多由腰扭伤后小关节错位而致关节滑膜嵌顿在小关节之间所至。腰部剧痛，起痛急骤是本病特点。针对腰椎关节滑膜嵌顿症治疗目的主要是使小关节复位，解除关节间嵌顿的滑膜。但是由于腰部肌肉较厚实，受伤后剧烈疼痛刺激肌肉紧张以及采取保护性制动体位，患者往往难以很好的配合，所以应先使用常规推拿手法，使腰部肌肉得到放松，松解痉挛，才能顺利进行下一步手法整复。腰椎后关节滑膜嵌顿的治疗较为常用的手法如抖法、拉法、斜板法等[5]，都是一些行之有效的方法，只要诊断明确，手法操作得当，都可取得立竿见影的效果。

综上所述，在对腰腿痛疾病的临床诊疗中，腰椎间盘突出症的诊断有时过于松散会造成误诊,而在急性腰痛病症中腰椎关节滑膜嵌顿常被误诊为腰椎间盘突出症，导致治疗时间延误，病人增加痛苦。如果先入为主,主观盲目地将腰腿痛与腰椎间盘突出症联系起来,极易造成误诊。个别医生诊治不认真，不仔细对患者进行检查，只依据影像学检查结果即做出诊断，也有少数医生将腰椎间关节滑膜嵌顿不加认真鉴别便诊断成腰椎间盘突出症，都按腰椎间盘突出症进行治疗，不但给患者造成心理压力，也给患者增加了过多的经济负担。认真仔细地鉴别是能将腰椎间关节滑膜嵌顿与腰椎间盘突出症进行区分的。腰椎关节滑膜嵌顿症患者多在变换体位时突发腰痛，疼痛剧烈，程度远远超过一般的扭伤。强迫体位，腰部活动受限，腰部肌张力不对称，下肢无放射痛，手法治疗常常立即见效。而腰椎间盘突出症除了腰痛主症外，还可表现为下肢放射痛症状，并见神经受损的阳性检查体征。治疗方面，腰椎间盘突出症可根据患者的具体情况，制定合适的手术治疗方案或非手术保守治疗方案，而滑膜嵌顿的治疗主要依靠手法复位，但由于腰部剧痛，肌肉痉挛，小关节嵌顿更加紧密，给治疗增加难度。因此治疗时先应用推、拿、揉等手法松解肌肉，疏通经络解除痉挛，然后进行手法整复，通过正骨手法使小关节复位，使嵌顿的滑膜解脱。因此，针对上述两种病症，只要仔细分析和掌握鉴别要点便可明确诊断，并且选择恰当的治疗方法均能收到理想的效果。

[1]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社，2001:1501－1502.

[2]杨克勤,过邦辅.矫形外科学[M].上海:上海科学技术出版社,1992.

[3]D.C.萨比斯顿.克氏外科学(下册)[M].北京:人民卫生出版社，1983:143.

[4]张福明,王春江,任怡,等.腰椎间盘突出症的治疗进展[J].内蒙古医学杂志,2010,4(2):198-201.

[5]张金先,高会永,李本华,等.手法治疗急性腰椎后关节滑膜嵌顿症[J].中国骨伤,2003,16(9):557.