真武汤治疗老年病举隅

周 英

（广州医学院第三附属医院，广东 广州 510150）

真武汤出自张仲景《伤寒论》一书，原名玄武汤，由茯苓、芍药、白术、附子、生姜5味组成，功效温肾阳、利水气，主要用于肾阳虚衰，兼水气为患的病症，临床应用颇广。老年人因其生理特点，常患有多种慢性疾病，迁延不愈，致心、脾、肾阳虚，水津不布，聚而为湿，湿邪滞留的部位不同，症状各异。笔者遵异病同治之原则，用治常见老年病获得佳效。兹举验案如下。

1 糖尿病肾病

黄某，女性，69岁，退休工人，广州人。患者有2型糖尿病10载，3年前诊断为糖尿病肾病。曾长期服用糖适平、拜糖苹等降糖药物，血糖控制不理想。诊断为糖尿病肾病后改为胰岛素治疗，血糖时有增高。近半年来，反复出现双下肢浮肿。刻诊：畏寒神疲，口干不欲饮，手足麻木，腰酸软，四肢不温，着棉衣不觉热，双下肢肿甚，纳呆寐安，小便量少，2～3次/夜，大便秘结，二三日一行。查：面色萎黄，体型偏胖，舌质黯淡，边有瘀斑、齿印，苔白腻，脉沉细无力。辨证为脾肾两虚，水邪泛滥，夹湿夹瘀。予真武汤：熟附子 6 g（先煎），白术 20 g，茯苓 15 g，干姜 6 g，赤芍 15 g，猪苓 15 g，丹参 15 g，枳壳 15 g，党参 20 g，玉米须 20 g，田七片10 g（先煎），淮山 20 g，沙参 15 g，炙甘草 6 g，4 剂水煎服。 二诊：见患者双下肢浮肿明显减退，诉口干及手足麻痹减轻，但畏寒，手足麻木，腰酸软，夜尿减至1次，大便稍硬，舌脉同前。上方去沙参、淮山，加柴胡10 g，山茱萸肉12 g，附子增至8 g，7剂水煎服。三诊时水肿基本消退，诸症均减，大小便转常。加大熟附子用量为10 g，服药7剂后见水肿消退，纳增，精神转振，诸症不显。

按：该案患者，消渴病迁延日久加之饮食不节而致脾肾阳虚，脾虚则运化失司，水湿潴留，精微下泄，肾虚则封藏失职，不能化气行水，则水湿内停。双下肢浮肿、小便量少是水湿停聚于内之征；舌脉象再合患者畏寒肢冷，则全身一派虚寒之象可见。阳虚不能化水，水湿留于下肢则下肢肿甚；阳气虚不能温煦四肢故见四肢不温；膀胱气化失职故见小便量少。患者久治不愈血瘀乃成，正如《血证论》云“凡物有根逢时必发……，瘀血即其根也”。瘀血不去，血流瘀滞，则肾失血养。故辨证为水肿，水邪泛滥，夹湿夹瘀。选仲景之真武汤以温补脾肾阳，化浊利水，适合此患者脾肾阳气衰败，水湿内聚之虚实夹杂的病机。方中附子辛热温肾中之阳，白术燥湿健脾，生姜佐附子之助阳，茯苓淡渗，佐白术健脾，芍药既可敛阴和营，又可制附子刚烈之性。加用活血利水之品如猪苓、丹参、玉米须等，化瘀行水并用，两者相得意彰，效果更佳。

2 慢性支气管炎

梁某，男性，62岁。诉有高血压病史10余年，咳喘六载有余，曾至多家医院求治，诊断为慢性支气管炎，高血压Ⅲ级极高危。病初经西药抗感染治疗后，咳喘暂好转，近2年咳喘遇寒频发，西医抗菌素治疗效果甚微。就诊时见患者咳嗽有痰，色白量多，气短，胸中憋闷，夜间尤甚，形寒背冷，肢末不温，纳少，寐欠安。观其面色晄白，下肢浮肿，舌质淡黯，边有齿痕，苔白腻水滑，切其脉，沉细而滑。胸部X片示慢性支气管炎伴感染、肺气肿，心影增大。断为脾肾阳虚、寒饮内伏，上射于肺之证。予真武汤合小青龙汤：熟附子（先煎）6 g，赤芍 15 g，茯苓 15 g，干姜 6 g，白术12 g，炙麻黄 6 g，法半夏 12 g，细辛 5 g，五味子 6 g，炙甘草 8 g，薏苡仁20 g，5剂。二诊：咳嗽、气短、胸痛等症状缓解，痰量较前减少，下肢浮肿减轻。但仍感背寒怕冷，四肢不温，苦于夜寐欠安，舌暗苔白滑，脉沉细而滑。上方增熟附子为8 g，加鸡血藤20 g，党参20 g，3剂。三诊：诉咳喘大减，吐痰减少，夜能平卧，胸中觉畅，下肢肿消，手足转温，唯有不欲纳食、小便频数，此为脾肾阳虚之症也。上方去法半夏、鸡血藤，增薏苡仁为30 g，加淮山20 g、猪苓15 g、车前草15 g，生姜3片，5剂。后继续守方加减调治2周余，咳喘等症基本缓解，苔白不腻，脉略沉。复查X线示双肺纹理稍粗，肺部炎症大部分消散吸收。随访半年，未见复发。

按：本案例证情复杂，虚实夹杂。患者内有下元亏虚，外又感受寒邪，则发为咳喘之证。咳喘吐痰，色白量多，背部恶寒，舌苔水滑，为风寒引动内蓄之痰饮，寒水相搏，壅遏于肺，肺失宣降所致。畏寒肢冷再结合舌脉则脾肾亏虚之象可见。真元亏虚，水液不能蒸化，储留而为水肿。阳气虚失其温煦则四肢不温。故以真武汤温阳化气行水，小青龙汤温肺化饮，使寒饮去，肺气通畅而咳喘自平。两方合用，既加强温肾化水，又能增进化痰降浊、止咳平喘的作用。仲景“病痰饮者，当以温药和之”之意显见于此。

3 肝硬化腹水

范某，男性，68岁，退休干部。以“腹胀，伴双下肢浮肿反复发作2年余，加重20 d”为主诉。患者于2年前无明显诱因出现腹胀、双下肢水肿，2年间水肿逐渐加重，经抽胸、腹水化验均未发现明确病因，B超示：肝硬化，脾肿大伴大量腹水。曾在某西医院住院治疗，当时诊断为肝硬化腹水，服用速尿等利尿治疗，效果不理想。察面色萎黄，舌淡黯而胖，苔薄白而滑润，腹胀如鼓、拒按，呈蛙状腹，双下肢高度水肿，按之如泥，畏寒神疲，四肢不温，口渴但不欲饮，纳呆，溺清白而少，脉沉细无力。此乃真阳衰极，土不制水所致。中医辨证为臌胀、水肿（脾肾两虚，气滞血瘀，夹痰夹湿）。治以健脾益肾、行气活血、利水消肿。方用真武汤合五苓散加味：茯苓 20 g，白术 12 g，白芍 15 g，熟附子（先煎）8 g，干姜 8 g，太子参 15 g，桂枝 6 g，泽泻 12 g，猪苓 15 g，车前草15 g，香附15 g，薏苡仁20 g，炙甘草6 g。6剂。服药后下肢水肿消退大半，腹胀、口渴等症减轻，四肢微温，溺量增多，小便量增至每日2100 mL，纳食有增，舌暗苔薄白，脉沉但较前有力。此乃虚焰渐退，正气渐复之佳象。

按：本案症因多端，探本求源，虚为其本，水乃其标。病位在肝，涉及脾肾，正如《诸病源候论》云“水病者，内脾肾虚故也。肾虚不能宣解水，脾虚又不能制水，故水气盈溢”。究其腹水之因为脾肾功能失调，脾虚不能制水，则水湿逗留；肾虚则水不能化而泛滥，以致三焦决读无权，水液聚积于腹而成鼓胀。治疗单用逐水易伤正，纯用扶正易助邪。故既要救急治标，又要顾体扶正。方选真武汤合五苓散，真武汤为温肾化气利水之方；五苓散为健脾利水渗湿之剂；二方合用能健脾行气利水，又因气行则血行，故二方相合能治本虚而标实之鼓胀证。方中附子振肾阳，以散寒水；桂枝温阳利水；白术、茯苓、猪苓、枳壳以健脾益气运中，扶其正而制其水；同时茯苓、猪苓、泽泻又可淡渗利尿；芍药活血脉、利小便，既能和阴又可制姜附刚燥之性；加车前子利水逐邪，莪术除“积聚之气”，大腹皮破气导滞。本方集疏肝、健脾、育阴、补肾、利水为一体。既无重伐伤正之品，又无扶正而恋邪之药，药性相互牵制，相辅相成，故获奇效。