岳仁宗教授治疗糖尿病合并急性胆管炎验案

杨彩虹 曹立虎 李 娟 羊 梅 高晓斐 指导 岳仁宋

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072）

急性胆管炎一般是由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，临床以腹痛、发热、寒战、黄疸、腹膜刺激症状为主要表现。若胆道内感染较重，可出现严重的感染性休克，目前临床主要运用手术和抗生素治疗［1］。导师岳仁宋教授运用中医药治疗1例糖尿病合并急性胆管炎患者取得满意疗效，现报道如下。

1 病 例

黄某，男性，76岁。因“发现血糖升高10余年，黄疸伴体质量下降1周”于2012年4月11日入院。患者10年前发现糖尿病，先后以降糖药及胰岛素治疗，血糖波动大。1周前，无明显诱因全身发黄，消瘦明显（体质量下降约5 kg），伴上腹胀痛，呕吐，自行服药病情未缓解。入院症见：巩膜及全身皮肤发黄，黄色晦暗，上腹胀痛，恶心，口干口苦，不思饮食，小便黄，大便干，舌质淡暗，苔白腻，脉沉紧。既往有高血压病史20年，入院BP 160/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），2 年前因化脓性胆管炎、胆石症行手术治疗。查体：全身皮肤、巩膜黄染；右上腹压痛、反跳痛，墨菲氏征（+），肝脾肋下未扪及，移动性浊音（-）。尿常规：深黄色，胆红素（++），葡萄糖（+++），尿胆原 13.4 μmol/L；生化：葡萄糖19.37 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）75 U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）43 U/L，碱性磷酸酶（AKP）333 U/L，谷氨酰基转移酶 （GGT）769 U/L， 总胆红素 125.8 μmol/L， 直接胆红素102.7 μmol/L，间接胆红素 23.1 μmol/L。 腹部 CT：肝右后叶病灶考虑血管瘤，左右肝管及肝内胆管未见扩张。西医诊断：（1）黄疸原因待查；（2）2 型糖尿病；（3）高血压病 2 级。 中医诊断：（1）黄疸（阴黄）；（2）消渴病，证属寒湿蕴结。用大黄附子汤合香砂六君子汤加减以温化寒湿、健脾益气。方药：熟大黄、熟附片（先煎1 h）、白术、薏苡仁、茯苓、黄连、紫苏梗、陈皮各 15 g，党参 30 g，木香、砂仁、炮姜各10 g，炙甘草6 g。3剂，水煎服，每日1剂。予以胰岛素控制血糖，贝那普利控制血压。二诊黄疸减轻，小便颜色转清，复查总胆红素89.6μmol/L，直接胆红素64.2μmol/L，间接胆红素25.4 μmol/L。患者恶心明显，腹痛减轻，上方加吴茱萸、公丁香各5 g，以温胃止呕、茵陈、荷叶、羌活鱼、隔山撬各15 g，利湿退黄、和胃止痛。3剂后呕吐，上腹胀痛，口干口苦明显好转，纳食增加，复查总胆红素40.6μmol/L，直接胆红素34.5μmol/L，间接胆红素6.1 μmol/L。此时患者全身发黄明显减轻，神疲少力，舌红稍暗，苔薄白腻。改为补中益气汤合茵陈术附汤以温中健脾，和胃化湿。方药：黄芪、党参各30 g，升麻、醋炒柴胡各10 g，当归、白术、陈皮、茵陈、熟大黄、熟附片（先煎 1 h）、隔山撬、羌活鱼各15 g，吴茱萸、公丁香各5 g，炙甘草6 g。3剂，水煎服，每日1剂。四诊黄疸消退大半，精神好转，小便清亮，复查总胆红素 21.1 μmol/L，直接胆红素 12.3 μmol/L，间接胆红素8.8 μmol/L。继以原方服用6剂后黄疸完全消退，体质量增长3 kg，复查胆红素正常，血糖血压稳定出院。

2 讨 论

患者入院后排除了胆道器质性梗阻、肝脏肿瘤的可能，结合其化脓性胆管炎病史、临床表现及外科会诊考虑诊断为急性胆管炎。拟行胰胆管逆行造影（ERCP）以明确诊断，外科会诊表示患者年事已高且伴有糖尿病、高血压不能耐受，建议保守治疗。整个治疗都是在岳仁宋教授指导下完成的，岳教授认为，本例患者之黄疸当属中医学“阴黄”的范畴。《证治指南》云“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，滋于肌肤，色如熏黄”。即阴黄多因寒湿阻遏，脾阳不振所致，为虚实夹杂之证。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》云“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。本案初起以邪实为主，首当驱邪，兼以扶正。方选大黄附子汤合香砂六君子汤加减以温化寒湿、健脾益气。方中大黄附子汤温里散寒，和胃止痛，香砂六君子汤益气健脾。6剂后黄疸明显减轻，胆红素值降至入院时的1/3，此时邪气大势已去，正虚为主，方选补中益气汤合茵陈术附汤加减以温中健脾、和胃化湿。补中益气汤补益脾气，助脾气健旺，水湿运行正常，茵陈术附汤温里散寒，祛湿退黄。步步为营，切中病情发展的每个阶段，故收良效。

本例患者未使用针对黄疸或肝损害的西药，导师岳仁宋教授运用中医经典理论辨证论治取得满意效果—患者前后共进中药15剂黄疸即完全消退，胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酸转肽酶等辅查指标降至正常，说明中医药在治疗急性胆管炎方面有很大优势，值得继承和发扬。

［1］高秀兰，戴奎歆.清胆通郁汤治疗急性胆管炎的临床研究［J］.四川中医，2010，28（1）：58-60.