“病证结合”诊疗模式的研究现状

2012-01-24张津京庄曾渊

中国中医眼科杂志 2012年6期

张红张津京庄曾渊

“病证结合”将中医对“证”的推理性判断和西医对“病”的实证性认识结合起来，以病统证，是目前中医发展的基本方向〔1〕。现从“病证结合”诊疗体系在理论及在中医眼科实践上的研究进展进行归纳和总结。

1 “病证结合”的起源及演变

“病证结合”早在《内经》中即有所论述，虽不够细致，但已将病与证的关系统一，为病证结合的论治方法提供了思路和理论基础。张仲景的《伤寒杂病论》以辨某某病脉证并治为篇名，是“病下系证，证下列方，方随证出，随证治之”的格局，体现了以病为纲、以证为目，病脉证并重的辨病辨证治疗思想。《伤寒杂病论》奠定了中医学辨证论治的理论体系，并继承《内经》中寓辨证于辨病的思想，将病、证和症作为一个有机整体，通过“依症辨病、据病辨证和随症加减”的基本方法，确立了病、证、症结合论治的诊疗模式〔1-4〕。

虽然病证结合有了发展，但古代中医对“病”的认识比较混乱。有以症状体征命名，或以证名，或以病机名，或以一种现象比类名，经常出现病、证、症不分或通用，不能准确地把握疾病的发生发展及预后，因此对疾病的认识存在不全面，阻碍了中医的进一步发展。

明清以后，随着西医在中国临床实践的不断深入，逐渐出现“衷中参西”的病证结合论治模式。唐容川提出“中西汇通”，张锡纯主张“衷中参西”，倡导以中医为主体，取西医之长补中医之短的思想，对病证结合论治起到了承前启后的作用，也成为中西医结合的先导〔3-4〕。

随着中西医结合医学的发展，“病证结合”诊疗体系也随之不断地完善和发展。现代病证结合理论以其科学性、可操作性强等优点为临床工作者广泛接受〔4〕。陈可冀认为西医诊断疾病与中医辨证相结合的“病证结合”临床诊疗和研究模式也是重要的中西医结合临床研究模式，是较高层次中西医结合的具体体现〔5〕。

2 关于“病证结合”诊疗模式的认识

2.1 对病、证的认识

中、西医学思维模式的不同，其关于病的认识还是有所区别。刘丽梅〔6〕等认为“病”是以病理学内容为核心的疾病分类体系以及以此为基础的诊断模式，是指有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整过程。彭立〔7〕等认为中医学的“病”是建立在阴阳、五行、脏腑等理论指导下对于疾病发生、发展和转归等情况的宏观抽象化认识；而现代医学的“病”是建立在解剖、生理、病理等基础上，对于疾病病因、病理机制、临床表现、理化变化等情况的微观具体化认识。因此，病证结合中的“病”既包括中医学认识所特有的病，如《伤寒论》中的六经病等，还包括基于中医学观点对其病因病理有着清楚认识的现代医学的某些疾病。

关于证的认识目前比较一致。“证”即证候，是以病机为核心的疾病分类体系及以此为基础的诊断模式，是对疾病发展过程中某一阶段的病理概括，包括原因、部位、性质、邪正关系，反映疾病发展过程中该阶段病理变化的全面情况〔6-7〕。证候的基本构成是运用四诊收集到的症状、体征、舌脉等信息，因此，症状（包括体征、舌脉等）是证候的基础和前提。

关于病与证的关系有如下 2个方面〔8-10〕：（1）病贯始终，证是阶段。“病”反映疾病发生、发展的全过程，不同的疾病有着不同的发展过程和临床预后。“证”是对疾病过程中某一阶段病理变化的概括，同一疾病发展中，可以出现不同的证，而不同疾病可以出现相同的证。（2）病和证各有侧重。病代表具体疾病病理变化全过程的特点与规律；证代表疾病当前所处阶段的病理状态，只能反映疾病过程中部分病机之一，但都是对人类疾病过程的认识，两者是相互统一的。（3）“症”是联系“病”和“证”的中间桥梁和纽带。“症”既为辨证的依据，又是临床评价的对象，是病证结合的唯一中介。

2.2 “病证结合”诊疗体系的认识

对于“病证结合”诊疗体系，因人们对“病”的认识不同而有所不同。刘丽梅认为病证结合即辨病辨证相结合，是一种在临床诊疗中既重视对病的诊断又注重辨证论治，包含多种结合形式及治疗措施的临床诊疗体系。“辨病”是对疾病的病因病机、病情的发展、预后等从整体上的把握；“辨证”则根据病情某一发展阶段的病理特点而做出阶段性判断。病证结合的实质是将疾病概念体系与证候概念体系相结合，研究疾病的发生发展规律，揭示中医药学基础理论的科学内涵，指导疾病防治〔6〕。陈伟〔11〕从中西医结合医学的研究出发，概括“病证结合”的基本含义为对已被西医确诊的某一疾病，按照中医辨证论治规律，将该疾病发展过程中各阶段所表现出的中医证候加以判别，然后据以立法处方，作为主治该疾病在此特定证候时的基本方法。这也是目前中医眼科临床中应用研究的方向。

3 关于“病证结合”诊疗体系的研究方法

杜武勋〔12〕认为病证结合诊断疾病的思维模式主要有3种类型：一是在中医病名诊断的基础上再进行证的诊断；二是在西医病名诊断下的中医辨病加上辨证的模式；三是西医病名诊断与中医辨证结合的诊病模式，按西医疾病的发展规律进行证的诊断，吸收并结合现代研究成果的模式。前2种类型为目前高等中医院校中医内科学采用的诊疗模式，但在临床应用中存在着一定的不足。第3种类型为目前中西医结合临床中广泛应用的“病证结合”的临床模式。

病证结合的临床研究模式来自半个多世纪中西医结合医学实践的总结〔5〕，其实质是中西医两种医学在思维方法及理论知识层面上的结合。季钟朴〔13〕认为中西医结合临床最成功的经验就是病证结合的方法，病证结合是中西医两种医学体系交叉融合的切入点。陈伟〔11〕认为简单强调西医辨病、中医辨证的方法，是中西医结合的初级形式。如果在此基础上，将疾病的中医辨证论治与疾病的现代医学理化、影像诊断指标有机地结合，以微观辨证及辨证的微观化为主要研究内容，探讨具有“病证结合”特色的诊治规律及方法，即现代医学疾病的某一中医证型要有明确的中医舌、脉、症的客观指标，有疾病发展的动态病理变化，还要有西医理化、影像诊断的客观内容，这样才能真正地实现中医辨证和西医辨病的有机结合，才符合现代中医发展中的病证结合。

4 “病证结合”的现代临床应用

4.1 “病证结合”的应用范围

王阶〔2〕等认为“病证结合”的现代临床应用主要有7个方面：（1）病证结合，双重诊断。临床上西医辨病与中医辨证相结合，可弥补中医辨病辨证直观化、表面化的缺陷。从宏观和微观多角度把握疾病，既能深刻认识局部组织器官的微观病理改变，又能从整体上宏观把握病情，较为准确地判断预后，为制定最佳治疗方案提供依据。（2）辨病为主，辨证为辅。即抓住疾病的主要矛盾，在此基础上辅以辨证加减用药。（3）辨证为主，辨病为辅。是在辨证的基础上考虑疾病特点加辨病的药物。（4）无证可辨，可根据西医的理化检查辨别该病证结合模式。适合于没有临床症状和体征，仅有检查结果异常者。如HBsAg阳性、血糖高、血脂高、B超检查胆囊结石或肾炎等，此时常表面上无证可辨，但根据西医检查的阳性结果，提示患者并非健康状态，需结合患者的个体因素、环境因素、病史等细节，以整体观念为指导，分析邪正消长情况正确辨证。（5）理化检查无异常，根据症状辨别。患者临床症状明显，而疾病诊断不明确的情况。（6）舍病从证，舍证从病。（7）综合治疗，中、西药合用。一些西医诊断明确的疾病，如冠心病、高血压病、糖尿病等，在服用西药对症治疗时，配合中医辨证治疗，疗效比单纯用西药或单纯用中药更佳。以上方面都值得进一步总结，掌握规律形成治则，以提高“病证结合”的诊治水平。

4.2 “病证结合”的应用方法

目前认为“病证结合”具体有 3 种方法〔14-15〕。（1）辨病随证施治。明确西医疾病诊断后，采用中医辨证诊疗模式，明辨其基本病机和证候，并根据不同病机和证候，确立治则治法并谴方用药，即同病异证、同病异治。（2）据病分期而辨证论治。根据疾病不同阶段的病机特点进行分期，并分期辨证论治。（3）专病专药结合辨证论治。根据疾病的主要病机和基本证候，制定基本治法和方药，在此基础上进行辨证加减，即有学者提倡的同病类证、同病类治。

董平〔16〕也提出在确定西医诊断后，通过分析疾病全过程，以中医辨证施治理论审察邪正状况（正属何类，邪属何型），从中找出反映疾病本质的证候类型，据此立法组方，作为主治该疾病的基本方，即专病专方。并兼顾具体个体差异、病程长短和邪正消长态势，临床用药时根据基本方进行加减化裁〔17〕。

4.3 “病证结合”研究存在的问题

杜武勋〔12〕认为“病证结合”以中医病统证的诊疗模式有一定的不足。中医疾病的病名不统一，病、症、证三者长期混杂不分，一种病名中涵盖多种疾病，不能反映疾病本质。如胃脘痛包括西医的胃炎、胃溃疡、胃癌。三者同样辨证为脾胃气虚证，按中医辨证给予补脾益气之方剂，治疗结果确有差异。这种重证轻病的诊病模式以辨证为主，缺乏对疾病全过程的病理分析，也难以探求疾病的本质。因此，这种辨证模式与临床实际有一定的差距。

李建生〔18〕认为“病证结合”以西医病统证的诊疗模式也有一定的不足。如受西医诊断的局限，即只有在明确西医诊断前提下，才能实现中医辨证治疗。但对于西医诊断不清或无法确诊的疾病就会缺乏依据。另外，对于总结病机规律及特点有时难于把握，即同病异证或异病同证时，总结具体某一疾病的病机和证候规律存在一定的局限性，不利于辨证论治基本理论研究的深入和治疗水平的提高。

5 “病证结合”与中医眼科

“病证结合”是中医目前发展的基本方向，“病证结合”诊疗体系在中医眼科发展中也具有广泛的实践意义。

5.1 “病证结合”是现代中医眼科重要的临床研究模式

中医眼科学在千余年的发展中，不断总结经验，逐步形成了具有专科特色的辨证方法，五轮学说、八廓学说、六经辨证等形成了眼科临床辨证的理论基础。但由于时代的限制，各种辨证体系存在一定的局限性〔19〕，而“病证结合”诊疗体系目前在中西医结合眼科临床中具有广泛的应用性。

“病证结合”诊疗体系在中医眼病，尤其是疑难性眼底病的辨证论治中具有优势，并有进一步研究发展的潜力。庄曾渊老师通过多年对中医眼科“病证结合”的研究和探索，将其概括为从“病”的发展过程中分析“证”的变化规律。以病为经，通过对疾病病因、疾病发生发展过程中的病理变化，了解疾病全程的发展规律；以证为纬，在疾病发展的各阶段，根据临床表现及四诊资料，进行病机分析，确定辨证类型。这种经纬结合就形成新的专病诊治体系〔19-21〕。如在老年性黄斑变性的“病证结合”诊疗体系的研究中，根据疾病的发展过程，总结分期辨证论治的规律。早期阶段应注重顾病防变，以理虚为主，进行干预治疗，调理阴阳，以平为期；在晚期，脉络膜新生血管形成，见黄斑出血及渗出，其病以脾、肝、肾虚为本，或合并瘀、痰或湿为标，但其本质是因虚所致，故为本虚标实之证。治疗则以“标本兼治、扶正祛邪”为原则，或滋阴降火，或利湿化痰，或活血化瘀，或软坚散结。

我们也在“病证结合”模式下探讨了高度近视黄斑出血的病因病机〔20〕。从该病总发展进程来看，其基本病机为脉络失养；从各阶段的情况来看，早期有漆裂纹而无新生血管的黄斑出血，以肝肾阴虚，精血不足失于濡养为主；脉络膜新生血管形成后，以阴虚火旺，郁热伤络为主，兼火、兼瘀，病机从正气虚演变至正虚邪实。因此，可将高度近视黄斑出血的“病证结合”模式归属于以精、气血、津液辨证为主线的眼底病规范化辨证体系中。

另外，从“病证结合”入手可以避免中医临证中对“病”的认识不足，以提高临床诊治水平。特别是在慢性疑难性眼病的治疗中，我们应借助于西医现代检查手段和理化检查，了解疾病自身的病理变化和演变规律，使诊断准确，也可以弥补单纯辨证论治的不足。著名老中医韦玉英〔22〕报道1例女性患者，主诉左眼视物变形，视直如曲2周。检查左视力0.6；眼底黄斑轻度水肿，范围约2/3 DD大小，初诊为中心性视网膜病变，结合四诊，患者视力疲劳，神疲面黄，纳谷不香，睡眠欠安，二便如常，脉弦细，辨证为劳伤心脾，脾虚失运，水湿不化，浊阴上犯于目，清样下陷不升。给予补中益气汤加茯苓、薏苡仁、炒枣仁，益气健脾、利水消肿，服用21剂，全身症状明显改善，但黄斑水肿不减。经三面镜检查眼底，周边视网膜见裂孔伴视网膜脱离，手术治疗后1个月复诊，原方化裁，健脾利湿，益气养血活血为辅，加服琥珀还睛丸补益肝肾明目。用药4周后视力恢复至1.0，黄斑水肿消退。该病例诊治共3个月，虽辨证正确，但视物变形的病因未消除时，疗效不显。诊断明确后，按原则用药，速见起效。因此，辨病正确，又审证论治，才能更好地提高临床疗效。

5.2 “病证结合”加速中医眼科临床证候研究的规范化

“病证结合”是中医证候诊断规范化研究的主要方法。中医认为“证”是“病”在发展某一阶段中主要矛盾的概括，它受“病”的基本矛盾的影响，两者之间存在着必然的联系。目前关于“证”本质的研究结果也证明，在不考虑病的情况下寻找“证”的一组指标系统是十分困难的，甚至可以说是不可能的，即证候诊断离不开具体疾病的诊断〔23〕。采用“病证结合”的研究思路，是将疾病发展过程中各阶段主要证候进行正确的分析和诊断，并对中医的证候演变规律进行梳理。因此，“病证结合”的研究思路也是证候诊断的规范化研究的主要思路和方法。

眼底病辨证体系“病证结合”的研究也亟待规范和深入。随着与现代医学的不断交融，中医眼科借助现代检查方法扩大了望诊范围，影像检查、生化检测提供了许多眼底病的病理生理学、分子生物学信息，这在整体辨证的前提下，可在更深的层次，为“证候”诊断提供了新内涵，使得辨病与辨证更为准确。尤其在眼底病的辨证论治中，进一步论证眼底症状和微观指标的辨证意义，也将会使眼底病的辨证水平进一步提高〔20〕。

5.3 “病证结合”诊疗体系在中医眼科的实践意义

随着中西医结合眼科临床实践的发展，“病证结合”诊疗体系的研究也不断深入，但尚缺乏系统的归纳、整理及在临床实践中验证实施。比如老年性黄斑变性（AMD）的治疗，临床上不同学者对AMD的辨证分型不同。我们查阅了2000年以来以辨病论治为主的研究文献38篇，其证候分型多达10余种，尚缺乏相对统一、规范的证候分类方法。其中总结专家临床辨证论治经验的文献6篇，临床病例回顾性研究文献18篇，专病专方治疗老年性黄斑变性的文献14篇。总结上述文献报道，从病机来看，其主要病机责之为肝肾脾三脏。虚证可见于脾虚气弱型、心脾两虚型、气血两虚型、肝血虚型和肝肾阴虚型等。随着病情进展可见虚实相夹者，表现为脾虚湿泛、痰瘀互结、阴虚火旺、气虚血瘀、心肝火旺、肝阳上亢、瘀血内阻证等。另外，在近年出版的论著中分型也各有不同。王明芳等〔24〕主编的《中医眼科学》按病程将AMD辨证分为脾虚湿困、痰湿互结及肝肾亏虚3个基本证型。早期以脾虚为主，脾虚湿困者用三仁汤加减，脾胃湿热者用三妙散加夏枯草、泽泻、猪苓，脾胃气虚者用四君子汤加减，脾胃阳虚者则用附子理中汤加减。中期根据眼底玻璃膜疣、渗出及出血的轻重分别以化痰散结、活血化瘀、化痰祛瘀利水法治之，分别选用二陈汤加减、血府逐瘀汤加减、桃红四物汤合五苓散加减。晚期采用平补肝肾、化痰散结治疗，方用驻景丸加减。李传课等〔25〕等主编的《中医眼科学》将AMD辨证为肝肾亏虚、脾虚气弱和阴虚火旺3型，分别用四物五子丸、补中益气汤、知柏地黄汤合生蒲黄汤加减。综上所述，关于同一疾病的辨证分型颇不一致，无法在临床实践中验证实施，可重复性差，因而难以取得公认，这势必影响中医眼科诊疗体系的建立和发展。因此，“病证结合”诊疗体系亟待得到深入研究和发展。

建立中医眼病的病证结合诊疗体系，可对各种疾病的中医证候外延作出科学的界定，易于把握患者特定的临床表现，也能体现中医证候自身的演变规律。并在疾病范围的限定下，沿着疾病演变这条主线，将不同阶段的中医证候贯穿起来，突出了疾病不同阶段的中医证候特点，使中医眼病的辨证有“据”可依。

6 展望

“病证结合”诊疗体系研究是中西医结合临床和理论研究的一条初步途径。“病证结合”诊疗体系是否可行，还需要在临床中反复实践和不断考验，其唯一检验标准是疗效是否提高。“病证结合”诊疗体系研究发展的最终目标是要形成一种经得起实践考验的中西医融会贯通的新医药学派〔26〕。对于中医眼科而言，建立科学有效的“病证结合”诊疗体系对中医眼科的发展有重要意义，既要紧随大中医“病证结合”研究的步伐，又要结合自身特点积极探索，不断完善和验证现有的研究思路与方法，以期确实提高中医眼科的诊疗能力。

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