改良捆绑式胰肠吻合法在胰十二指肠切除术中的应用

黄 海 王克净 莫世发 张洪昌 李 泉 韦杨年

（广西中医学院附属瑞康医院肝胆血管外科，广西 南宁 530000）

胰十二指肠切除是上腹部多脏器的联合切除，手术操作复杂，创伤大，病死率高[1]，死亡病例大多与胰瘘有关，因而预防胰漏是手术的重点难题。我科从2007年1月至2011年7月间，应用改良的捆绑式胰肠吻合术82例，无1例发生胰瘘，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男56例，女26例。年龄24～78岁，平均51岁。胰头癌24例，壶腹部癌37例，十二指肠乳头癌18例，慢性胰腺炎3例，82例均行胰头十二指肠切除术，术中都不留置胆道T字管。

1.2 手术方法

按手术常规方法切除胰头十二指肠，以Child方式顺序重建消化道。胰肠吻合方法是在彭淑牖教授设计的捆绑式胰肠吻合[2]的基础上加以改进。

1.2.1 胰腺断端处理

在胰腺断端3cm处的胰腺上下缘各缝一针，以牵引及止血，在断端胰头侧用7号丝线绑扎止血，用电刀或超声刀切断胰腺组织，出血点采用1号丝线缝扎仔细止血，游离2～3cm胰腺断段以利于吻合，在断面胰管内置入6～8号硅胶小儿胃管，伸出胰断面外15cm，待胰肠吻合后使其开口于空肠内，1号线固定小儿胃管于胰腺断面以免脱落。

1.2.2 空肠断端的处理

距离Treitz韧带下方15～20cm处横断空肠及其系膜，注意保留远近端空肠的血供。远侧空肠断端向外端反折3cm，用电凝点凝破坏外翻的黏膜，以利于与胰腺粘连愈合。

1.2.3 吻合

胰腺断面与空肠反折处对齐后，用1根5个0薇乔线连续缝合胰管周围组织和反折处空肠黏膜1圈。

1.2.4 套入和捆绑

将空肠浆肌层翻回原位，这样空肠浆肌鞘即可将胰腺断端套入3cm，用1号丝线将胰体被膜与空肠浆膜间隔均匀对称缝合4针固定，暂不剪线尾。用7号丝线紧靠空肠在套入胰断端系膜第1、2血管分支之间穿过（注意保留远端空肠靠近断端的血供），将以上4针缝线线尾分开，把此线在两线尾之间环绕空肠壁捆绑一道，使空肠壁与胰腺紧密相贴，松紧度以结扎线圈内不留空间为宜，将以上4针缝线线尾结扎固定此7号丝线。

2 结 果

本组82例均在术后监测1、3、7d的血、尿、腹腔引流液淀粉酶，本组82例血、尿淀粉酶基本正常，腹腔引流液淀粉酶为30～250IU/L（正常值25～200IU/L），证明腹腔无胰液渗出，B超检查吻合口周围无积液存在。82例患者发生术后消化道出血2例，经非手术治疗后均能控制，腹腔感染2例，切口感染5例，无1例胰漏发生，无围手术期死亡。

3 讨 论

胰漏是指腹腔引流液＞50mL/d，引流液淀粉酶＞300U/L（比色法），持续5d以上[3]。胰漏为胰十二指肠切除术后最凶险的并发症之一，如何预防术后胰漏一直是胰腺外科研究的热点及难点。胰肠吻合方法虽有多种多样，但还没有一种方法能完全杜绝胰漏的发生[4]。国内外文献报道了20余种胰肠吻合方法以预防胰漏的发生，但胰漏的发生率仍然较高，达到了5%～10%。美国麻省总医院总结10年间733例胰十二指肠切除术，胰漏的发生率达9.6%[5]。

胰漏发生与多种因素有关：比如术中损伤胰管未能及时发现并妥善处理；胰管被缝扎或者受压，胰管内压力增高导致破裂；局部组织水肿；吻合技术影响等。胰漏发生主要是胰腺与胃、肠吻合是两种不同器官组织之间的愈合过程，胰液可经过尚未愈合的吻合口渗漏出来；同时胰漏也可发生于胆汁与肠液积聚后从吻合口渗漏。彭淑牖教授设计的胰肠捆绑式吻合解决了以上胰漏的原因，吻合口内液体因胰肠已捆绑在一起，封闭在肠腔内，不能渗到腹腔内。最大程度的消除了胰漏发生的危险因素。

笔者在彭氏捆绑方式的基础上加以改良：①胰管内留置胃管内引流，若不留置胃管，捆绑线容易压闭胰管，导致胰液引流不畅，压力增高，导致胰漏。预防胰漏的另一重要环节就是胰液的引流，本术式将胰管内支撑引流管送入空肠使胰液形成内引流，术后胰液可在远离胰腺吻合口的地方排入肠腔内。②行套入空肠反折处黏膜和胰管周围组织吻合使胰腺断面及被膜与空场黏膜紧贴愈合，可以阻挡胰液的外渗，减少了胰液对吻合口及胰腺断端的刺激、降低了局部肠管张力，从而可有效的防止吻合口及残端出血。③用缝合固定的4针缝线来固定捆绑的7号丝线，既可加强封闭胰肠吻合口，又可防止因术后肠蠕动及局部水肿消退后捆绑线的滑脱所导致的胰漏，且能有效地控制淋巴渗出、组织创面渗血，封闭缺损组织，促进吻合口愈合。

从笔者应用的体会来看，本法具有设计合理，胰肠吻合严密而无张力的优点，且操作简单省时，并发症少。传统的胰肠套入式吻合，由于不固定7#捆绑丝线，容易滑脱；由于胰腺组织较脆弱，缝合和结扎时极易发生胰腺组织的撕裂；可能增加胰漏风险。改良捆绑法的胰肠吻合，仅需将套入空肠反折处黏膜和胰管周围组织吻合、空肠断缘与胰包膜作简单的缝合固定；用不可吸收缝线将肠与胰腺绑扎，使肠壁与胰腺包膜间紧密相贴，还加用固定捆绑丝线的方法，能起到防止捆绑线滑脱的作用。本组应用此法施行82例胰肠吻合，均无胰漏发生，效果满意。

[1] 黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学[M].北京：人民军医出版社，2008： 906- 907.

[2] 彭淑牖，吴良连，彭承宏，等.捆绑式胰肠吻合术(附28例报告)[J].中华外科杂志，1997，35(3)：158-159

[3] Yeo CJ，ameron JL，Maher MM，et al.Aprospectiver and omizedtrial of pancreatico gastrostomy versus pancreatico jejunostomy after pancreatic oduodenectomy[J].Ann Surg，1995，222(4)：580-592.

[4] 赵王沛，蔡力行，钟守先.胰管空肠残端套入法预防Whipple术后胰漏发生[J].中华外科杂志，1993，31(4)：360-362.

[5] James H，Balcom IV，David W，et al.Ten-yearexperience with 733 pancreaticresections： changingindications，oldpatients，and decrea singlength of hospitalization[J].Arch Surg，2001，136(4)：391-398.