重型颅脑外伤后上消化道出血的预防和治疗

彭 涛 陈东亮 谢庆海 谢观生 覃后述 林 通 罗海强 陈世兰

广西钦州市第一人民医院神经外科二病区，广西钦州 535000

重型颅脑损伤后上消化道出血在颅脑损伤中较多见，选取该院于2004年4月—2012年1月期间60例患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

该组病例60例，其中男40例，女20例。年龄12～58岁，平均年龄30.5岁。伤后0.6～8 h入院治疗，平均入院时间2.5 h。患者在入院时都是GCS≤8分。患者中属于原发性脑干损伤4例，属于广泛脑挫裂伤3例，属于急性硬膜外血肿20例，属于急性硬膜下血肿18例，属于急性脑内血肿10例，属于混合性颅内血肿5例。以上患者中38例我们采用开颅血肿清除术，22例采用气管切开术。

1.2 患者临床症状表现

该组患者中48例伤前无消化道损伤病史，伤后出现呕血、黑便及红细胞和血红蛋白压积下降等主要表现。上消化道出血状况出现在 1周内的 40例（占 66.6%），1周后的 20例（占33.3%）。从胃管抽出咖啡色胃液并解黑便，大便隐血试验呈阳性。

2 治疗方法

入院后都给予止血、脱水、预防感染及对症处理等措施。60例患者均于受伤后予洛赛克40 mg静滴，2～4次/d，连续给药5 d，若是进行手术治疗的患者，于手术后也连续使用5 d洛赛克40 mg静滴，然后根据患者病情变化予以减少洛赛克静滴量或使用西咪替丁静滴代替，入院后立刻插胃管，每小时回抽胃液一次进行检查，检查患者胃液的pH值，使患者胃内pH值保持在>5.0，有必要时可以通过胃管以冰生理盐水进行洗胃。对于重型颅脑损伤同时上消化道严重出血的患者，应同时使用阿托品治疗应激性溃疡[1]（又称药物性迷走神经切除术），阿托品0.5 mg/4 h肌肉注射，6次/d，治疗患者8例；胃镜下使用凝血酶喷射、直接使用电凝进行止血或进行胃粘膜下局部硬化剂注射止血治疗患者2例,进行胃次全切除术患者1例。患者于治疗后3 d，若病情平复、无消化道出血现象，即可开始鼻饲瑞能或者自行配置的混合奶等胃肠内营养剂。

3 结果

该组60例颅脑损伤后上消化道出血的病例中，治愈55例（91.7%），3例出血趋于缓解（5%），无效 1例（1.7%），1例因上消化道出血不止导致出血休克死亡（1.6%）。使用阿托品治疗2例，均治愈，胃镜下止血治疗2例，均治愈；胃次全切除手术1例，治愈。

4 讨论

上消化道出血症状是重型颅脑损伤患者的常见并发症，发生率高达18%~45%[2]，一般发生在出血后1周以内。主要原因是重型颅脑损伤后患者发生的急性应激性溃疡导致，属于急性胃粘膜病变，国内报告该症状大约占上消化道出血病例的18%左右，国外报告该占比则更高。经该组研究发现，在重型颅脑损伤后患者出现上消化道出血的发生概率与颅脑外伤受伤程度紧密相关，根据统计学χ2检验,每个组之间进行比较，差异有统计学意义（P＜0.01），这说明颅脑外伤越严重，发生上消化道出血的机率越更大，程度也更严重，因此对GCS<8分的重型颅脑损伤的患者,我们应该高度注意并预防发生上消化道出血的危险情况，应该及时采用预防措施，减少发生消化道大出血的几率。该组通过仔细研究还发现不同部位的颅脑外伤患者的上消化道出血症状的发生率显著不同，其中急性硬膜下血肿的发生率最高，这是因为急性硬膜下血肿经常伴有广泛脑挫伤和脑裂伤，比较容易发生严重脑水肿，脑缺氧缺血等严重继发性损害。通过多项研究分析认为，重型颅脑外伤后患者出现上消化道出血的症状还与下列四个方面的因素有关：①患者在重型颅脑外伤应激反应下，可以兴奋迷走神经和交感神经，兴奋迷走神经会导致患者胃粘膜血管短路开放，从而引起胃粘膜缺氧缺血，兴奋迷走神经还可引起患者胃粘膜血管痉挛收缩，血流量减少，进而导致胃粘膜上皮出现糜烂和出血并引起休克，如果患者发生严重的休克则会导致5-羟色胺及组胺等释放；兴奋交感神经可刺激胃壁细胞释放溶酶体，直接损害胃粘膜。②重型颅脑外伤可导致抑制交感中枢植物神经调节失去平衡，引起胃酸和胃蛋白酶的加剧分泌，更进一步地导致胃粘膜屏障的损害；③重型颅脑外伤后引起血液凝固异常，甚至发生了弥漫性血管内凝血；⑤静脉使用了糖皮质激素（如地塞米松），可引起胃粘膜屏障损害，引起胃粘膜通透性增加，发生了上消化道出血。

综上所述，重型颅脑外伤后引起的胃粘膜屏障损坏是患者发生上消化道出血的主要因素，所以针对患者应采用的预防治疗措施就应该围绕治疗脑内原发病灶和保护胃粘膜进行。重型颅脑外伤患者死亡率居高不下的重要原因之一，是急性上消化道出血，所以应该知道采用什么样的治疗方案比较适合：

①应该及时明确发病原因，治疗重型颅脑外伤病灶，积极预防感染，如果治疗原发病灶不能有效控制急性上消化道出血的发生，而且重型颅脑外伤后如果患者出现肺部感染等症状，难以控制就很可能导致严重脑水肿，从而引发应激性溃疡；②同时要有效降低胃液的酸度，伤后及早插入胃管用以监测患者胃内胃液的PH值以及对患者进行隐血试验，一般可以及时处理患者发生的应激性上消化道出血的症状，进而避免及预防可能发生的上消化道大出血的情况，监控胃液pH值在5以上的状态[3]，可以增强上消化道表面粘膜屏障，减少出血；③从病人术后就应用了质子泵抑制剂（如洛赛克），能迅速减少胃酸的分泌[4]；④术后及早插胃管鼻饲肠道内营养液（如牛奶），发现能减少急性上消化道出血的发生率；⑤对于急性消化道大出血的患者，在各种常规保守治疗，或者内窥镜下电凝止血治疗，甚至进行胃粘膜下局部硬化剂（如乙氧硬化醇）注射治疗均告无效的情况下，建议考虑进行上消化道手术（如胃大部分切除）治疗。

[1]赵殿华，计建华.外科急症手册[M].上海：上海科学技术出版社，1995：83.

[2]梁维邦，杨树源，王明璐.颅脑损伤后早期上消化道出血及其发生机制的初步探讨[J].中华神经外科杂志，1994，10（2）：105.

[3]邱建华，朱志安，冯东福，等.重型颅脑外伤后上消化道出血37例分析[J].上海第二医科大学学报，1999，19（5）：463-465.

[4]Lu WY,Rhoney DH,Boling WB,et al.A review of stress ulcer prophylaxis in the neurosurgical intensive care unit[J].Neurosurgery,1997,41(2):416-425.