双镜联合治疗取肝内外胆管结石

柳 涵

株洲恺德心血管病医院肝胆普外科，湖南株洲 412000

肝内外胆管结石是一种常见病多发病，国内目前常见的手术方式有开放胆总管切开取石，部分肝叶切除，肝实质切开胆管会师取石，十二指肠镜取胆总管结石，近几年腹腔镜结合胆道镜取石逐渐开展，但手术范围多局限于胆总管及肝总管内，对肝内胆管甚至是肝叶肝段胆管结石均鲜能触及处理，笔者于2006年9月—2012年9月在该院率先开展输尿管镜联合应用腹腔镜治疗肝内外胆管结石，已行此类手术500余例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组520例，其中男210例，女310例，年龄最大的85岁，最小的12岁，肝内外均有结石的238例，单纯胆总管结石同时合并或不合并胆囊结石的282例，患者中大多为急性起病，临床表现为上腹肩背部疼痛、腹胀，畏寒发热、黄疸、呕吐等症状。

1.2 治疗方法

穿刺置管及TROCA位置的选择。在12 mmHg CO2气腹压力下，患者取头高脚低左侧偏斜体位，分别于脐上切取10 mm置镜孔，右腋中线肋缘下5 mm辅助孔，右锁骨中线肋缘下5 mm主操作孔，及剑突肝圆韧带左侧旁进10 mmTROCA主操作孔，之所以选取剑突左旁置入TROCA，是从胆总管及Oddi括约肌开口的解剖结构与走向考虑，便于硬质输尿管镜向胆总管下段探查取石与碎石。

切除胆囊壶腹部起始以电凝分离，暴露确认胆囊管后，于靠近肝总管侧约0.5 cm处钳闭钛夹2枚，近胆囊壶腹侧钳闭钛夹1枚，于胆囊三角处分离出胆囊动脉前后支后分别以结扎或钛夹夹闭后电凝切断，逆行将胆囊从胆囊床电凝切下，暂不切断胆囊等，便于术中牵拉暴露胆总管及T管的放置与胆管壁的缝合，或游离出较长胆囊管后在其壶腹部以远再切断胆囊管，保留较长胆囊管便于牵拉，术毕再予剪去多余组织，提起肝十二指肠韧带浆膜层，电凝切开并分离浆膜层，分离出胆总管前外侧壁的结缔组织和脂肪组织即可暴露胆总管，内有胆汁，镜下呈蓝紫色，穿刺确认后用电凝钩于肝门以远，尽量靠近十二指肠上段处纵行微微电凝胆总管前壁约1 cm，以减少切开时胆管壁出血，于网膜孔处置纱布防止胆汁及碎石进入网膜囊后，以电凝钩直接切开胆总管前壁，并剪开约1.0 cm切口，切缘遇少量出血可微微电凝或纱布压迫止血。

探查胆总管下段时从剑突左旁TROCA处置入宽径5 mm硬质输尿管镜，从胆总管前壁切口处置入前端开口宽径5 mm输尿管镜后关闭气腹放空CO2后，通过灌注泵从输尿管镜向胆总管内注水扩张胆总管，以利于输尿管镜沿着胆总管内腔向oddi括约肌乳头处探查，直到通过开口观察到十二指肠绒毛，才能确认下端通畅如有狭窄或无法确认开口方向，可从输尿管镜内置入输尿管导管引导探查进入，不至于盲目通过损伤胆总管壁，甚至引发穿孔，术后胆漏发生。

术中发现切口附近结石可以在腹腔镜下用抓钳直接从胆总管切口处取出，非切口附近小结石，可以用输尿管镜取石钳取出，较大结石或较小较多的，可通过输尿管镜引导向胆总管内置入胆总管相应大小硅胶鞘管，通过其指引，减少避免反复充气腹置入输尿管镜取石损伤胆总管壁，在硅胶鞘管指引下，在CO2弹道气压下碎石、取石，探查肝内胆管并取石时输尿管镜从脐上TROCA处置入胆总管开口处，腹腔镜改从剑突旁TROCA处指引，关闭气腹后，通过灌注泵从输尿管镜向肝内胆管注水后，探查左右肝内胆管直至肝叶、肝段胆管，如结石较大或较小较多，可如上通过输尿管镜指引下相应大小硅胶导管，在其引导下，通过输尿管镜反复碎石、取石，直至取尽其内结石，与要探查取石胆管。

通过剑突旁10 mm TROCA置入长臂远端已用丝线结扎，修剪好的大小与胆总管直径相合适大小T形乳胶管，钳夹胆总管切口侧壁往胆总管内置入T管短臂一端后，再置入另一端，放置过程中牵扯胆囊管保持胆总管张力，缝合时先缝合远端切口一针结扎牢靠后，剪线留置稍长线便于牵引胆总管以利暴露缝合，近端8字缝合一针后，如尚还需要缝合一针则暂不结扎，于近T管处再缝合一针结扎后，再结扎上一缝针，以确保切口无胆汁渗露，于温氏孔处留置腹腔引流管后，将腹腔引流管从辅操作孔处引出将T管从右肋缘主操作孔处引出，胆囊及结石置入标本袋后从剑突旁主操作孔取出。

术后观察患者腹部情况，如无腹胀、腹肌软、已排汽及腹腔引流管连续2 d引流液少于10 mL或无则在术后3~5 d内拔除，T管如引流通畅则在术后4~6周在T管造影后如通畅无结石残余，情况良好即可予拔除。

2 结果

通过双镜联合治疗肝内外胆管结石260条例，其中胆总管结石170例，肝内外胆管结石90余例，术后T管造影及B超、CT回报取石彻底性达到97%以上，尚有3%则因肝内结石过多或患者年龄过大及肝功能情况不允许操作及取石、碎石时间过久，则有极少量结石残余，患者住院时间则明显缩短为1周以内，疼痛轻、术后并发症少，患者肝功能恢复满意，术后胆汁漏8例，通过延长保留腹腔引流管至1周左右则得以恢复。

3 讨论

目前肝内外胆管结石治疗传统的方法为开放胆总管切开取石，部分肝叶切除，肝实质切开取石等，因不能在直视下取石，或取石的技巧限制，结石取不净，够不着，隐匿性结石的残留机率相当大，腹腔镜联合应用胆道镜目前在胆总管结石及肝内较小较少结石的治疗中已被较多普外科医生所接受，但因胆道镜不能术中将较大较多或嵌顿结石击碎再予以取出，则大大限制了其手术患者适应性的选择，腹腔镜联合引用输尿管镜则因为在直视下碎石并取石，其取石彻底性几可达到100%，并可取净肝内任何一支，哪怕是三级以上胆管内的结石，同时可镜检探查十二指肠乳头及胆总管下段有无异常病变，此手术术中于胆管内置入硅胶管指引于其内再通过输尿管镜碎石、取石，为该院近两年的再一次技术改进，并在进一步完善中。

部分由肝内胆管结石患者行规则性肝脏切除术治疗肝内胆管结石，并采用逆行纤维胆道镜取石及顺行胆道镜取石，一次性有效治疗肝内外胆管结石及胆囊结石，减少了反复手术带来的痛苦及经济上的压力。左肝胆管分离暴露后予以切断，应用胆道镜检查肝外胆管内有无结石残留。对同时存在右肝内胆管结石且无肝门胆管狭窄患者，应用胆道镜通过此断端取出右肝内胆管结石，常规放置胆总管T管引流，以备术后再次胆道镜治疗，最后缝合左肝胆管断端。对于同时肝内、外胆管存在结石者，首先应用十二指肠镜治疗(取石或行ENBD治疗)，解除胆道梗阻，符合传统外科的治疗原则，同时将肝内、外胆管结石分两步进行治疗，降低了手术难度，充分体现了微创治疗的优越性。腹腔镜肝切除术较开腹手术对患者创伤小，术后恢复快，虽然需要辅助口(取标本和/或放置手助器)，但和开腹手术相比，仍保留了腹腔镜手术创伤小、恢复快的优点。内镜技术和腹腔镜肝切除技术相结合，最大限度地发挥了各自的长处，进一步扩大了微创治疗范围，使肝内外同时存在结石的患者能在最大程度上获得微创治疗的益处，充分体现了两种微创手段联合应用的优势。

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