腰大池置管持续外引流治疗颅脑肿瘤术后脑脊液感染的护理

黄俊玲 李素芬

河南省肿瘤医院神经外科 郑州 450008

脑脊液感染是神经外科术后严重并发症之一，严重者危及患者生命。河南肿瘤医院神经外科2010－01－2011－12对25例颅脑肿瘤术后脑脊液感染患者在应用敏感抗生素的前提下行持续腰大池置管外引流术，取得较好效果。现将腰大池置管持续外引流的方法及护理要点报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病人共25例，男13例，女12例；年龄20～68岁，平均42岁。其中大脑凸面肿瘤7例，鞍区肿瘤6例，第四脑室4例，桥小脑角3例，小脑3例，脑干2例。

1.2 方法

1.2.1 材料：一次性无菌硬膜外麻醉穿刺包和外引流装置一套。引流装置分为硬膜外导管和专用脑脊液引流套装两种。前者仅供做脑脊液引流和留取标本使用，后者则可用于测量颅内压力、引流、留取标本，必要时也可以作为鞘内注入药物。

1.2.2 方法：患者取左侧卧位，双手抱膝，穿刺点取两侧髂嵴连线与后正中线交叉点，即腰椎第3、4椎间隙，穿刺部位皮肤行常规消毒，铺无菌洞巾，操作者戴无菌手套，用2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺时与皮肤垂直进针，进针4～6cm后，有明显的落空感，说明针尖已进入椎管内，此时迅速拔除针芯，见脑脊液流出后，一手固定穿刺针，另一只手续入硬膜外导管，深度10～12cm，见有脑脊液流出顺利，拔出穿刺针，留取脑脊液送细菌培养、生化及常规检查，穿刺点覆盖无菌纱布，固定好硬膜外导管，并连接外引流装置。患者取去枕平卧或低枕平卧位。

1.3 结果 本组25例患者均无明显并发症，患者感染得到有效控制。持续引流时间3～8d，平均5.5d。

2 护理要点

2.1 病情观察 护士要配合医生行腰大池穿刺外引流术，如患者颅内压高，需在术前30min快速滴注20%甘露醇250 mL，以降低颅内压，避免因脑脊液压力梯度差过大诱发脑疝形成。在穿刺及持续外引流过程中严密观察病人意识、瞳孔和生命体征的变化，

2.2 卧位护理 腰大池外引流管开放过程中，患者应取去枕平卧或低枕平卧位，以防止和减轻脑颅内压降低引起的头痛等临床症状。

2.3 引流管的护理 引流管要保持通畅，定期检查有无扭曲、受压，在患者翻身、活动时防止牵拉引流管，避免引流管脱落。对躁动者加以制动，适当给予镇静剂，避免误拔引流管。持续引流过程中，应注意观察引流液的颜色和量，必要时留取标本化验检查引流液的性质。每日脑脊液引流量应在75～250mL，若引流液量超过300mL，需暂时加闭，患者取去枕平卧或低枕平卧位，防止颅内压过低引起低颅压性头痛或颅内出血等并发症。

2.4 拔管指征 持续腰大池置管外引流时间5～7d，一般情况下不超过7d，如果外引流时间超过7d仍需持续引流者，必须更换穿刺点重新置管。在外引流过程中要严密观察脑脊液的颜色和量，如果引流出的脑脊液颜色清晰时，连续3 d行脑脊液化学检查，若白细胞计数、糖定量和蛋白质定量正常，患者体温在正常范围，即可拔除腰大池外引流管。

3 并发症的预防

3.1 引流管感染 原因：（1）穿刺或更换引流瓶时无菌操作不严格。（2）引流管放置时间过长。（3）穿刺部位渗液未及时处理。预防：（1）进行穿刺、留置引流管及更换引流装置时应严格无菌操作，避免污染或继发感染。（2）尽量缩短引流时间，并定期做脑脊液常规化验及细菌培养。（3）穿刺部位如有渗出液，应及时更换敷料，保持局部干燥，避免细菌滋生。

3.2 引流不畅 常因引流管内径小，血性脑脊液中小凝血块堵塞或者引流管脱出、扭曲等引起，可用少量无菌生理盐水在严格无菌操作下冲洗导管或重新穿刺置管。

3.3 低颅压性头疼 脑脊液流出过快或过多引起，应立即夹闭引流管，以减少脑脊液的引流，可缓解症状，也可避免颅内出血。

3.4 穿刺部位脑脊液漏 在引流过程中发现穿刺部位有脑脊液漏时，应立即用无菌纱布覆盖加压包扎，或行穿刺点缝合。如无效可拔除引流管，视病情需要更换腰椎间隙重新置管。

4 讨论

神经外科术后颅内感染率为6%［1］，我科感染率为3%。主要原因是开颅手术时间长，手术创面大，再加上恶性肿瘤患者，全身免疫力普遍低下，颅脑肿瘤术后如患者出现头痛、呕吐、颈项强直、高热，一般体温在39℃以上；脑脊液呈淡黄色、混浊等提示有脑脊液感染。患者一旦出现脑脊液感染，可发生脑积水、智力低下、感染性休克等并发症，甚至危及患者生命。临床常用的治疗方法是全身使用抗生素和脑脊液置换。而多数抗生素不易通过血脑屏障，难以控制颅内感染，因此脑脊液感染后，治疗效果不好。腰大池置管持续外引流辅助治疗，具有以下优点：（1）感染的脑脊液引流至体外，可以降低脑脊液中细菌浓度，减少脑膜刺激症状。（2）脑脊液引流至体外，可缓慢降低颅内压力，刺激脑脊液分泌。重新分泌的脑脊液起到良好的稀释和冲洗作用，可以认为是一种自身置换作用［2］。目前不主张鞘内注射用药，因为抗生素在脑脊液中直接应用，其半衰期个体差异非常大。目前使用的鞘内注射抗生素剂量，实际上是经验用药，容易因药物蓄积或毒性作用，导致瘫痪等并发症的发生［3］。因此，腰大池置管持续外引流治疗颅脑肿瘤术后脑脊液感染方法比较安全，通过直接观察脑脊液的颜色、量和性质，便于及时留取脑脊液标本做药物敏感试验，对临床用药起到指导作用，防止了并发症的发生。通过对本组病例的疗效观察，该治疗方法值得推广应用。

［1］ 赵继宗主编.神经外科手术精要与并发症［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：11.

［2］ 顾征，徐爱民，孙永全，等.持续腰大池引流GSF的安全性及临床应用探讨［J］.脑与神经疾病杂志，2004，12（1）：62.

［3］ 卢军，吴春明，张键，等.顽固性颅内感染的治疗［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7（3）：272.