高血压脑出血手术治疗130例临床分析

李小战 李小利

河南省修武县人民医院，河南修武 454350

高血压脑出血是脑血管疾病中致残率和病死率非常高的一种疾病，依据我国流行病学的调查结果显示，该病在我国的发病率是50.6/10 万～80.7/10 万，1997年被世界卫生组织Monica 监测列为脑卒中高发国家。 该病是由原发性高血压病所引起的脑实质出血，常见于50～60 岁的老年人，其中男性多于女性。 近些年来其发病逐渐趋向年轻化，发病急速、病情凶险，单纯依靠药物治疗至今还没有突破性的进展。 该院自2007年1月—2011年1月收治了高血压脑出血患者130 例，现采用不同的手术方法治疗以后均取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组中男性70 例，女性60 例，年龄53～76 岁，平均年龄为64 岁。所有患者均存在高血压病史，大部分的患者在发病前有劳累、饮酒和情绪激动等多种诱发因素。

1.2 临床表现

深度昏迷有45 例，中度昏迷有35 例，浅度昏迷有23 例，嗜睡者有21 例，清醒有6 例。 在入院时均有偏瘫症状，合并失语有36 例，头痛有8 例，恶心伴有呕吐有86 例。

1.3 出血部位和出血量

病人在发病以后10 h 内均行颅脑CT 检查，岀血部位：基底节区有89 例，丘脑部位有23 例，顶叶部位有9 例，颞叶部位有9例；合并破入脑室有35 例。出血量：30.50 mL 有43 例，50.70 mL有64 例，70 mL 以上者有23 例。 手术距离发病时间：8 h 内有92例，8～12 h 内有25 例，12～24 h 13 例。 出血量均按多田氏CT 计算方法计算： 多田氏公式：[π/6×长 （L）×宽 （S）×层面数=血肿量（mL）]。 脑室出血和脑出血破入脑室的血肿量没有计算。

1.4 手术类型及方法

依据头部CT 定位，血肿类型以及血肿量和临床表现，分别选择不同的手术方式:①去骨瓣减压血肿清除术：以额颞骨瓣为主，颞中回切开皮层进入到血肿腔来清除血肿，止血效果较好，此术适合血肿量较大，脑组织受损范围较广和临床表现比较重的患者。减压窗要足够大来保证充分地减压。②小骨窗微创开颅术：适用于大脑半球血肿和脑疝状况不太明显的患者，具体手术时，骨窗不宜超过3cm，皮层的切口直径宜＜2 cm，然后进血肿腔实行血肿清除。 ③脑室引流：适用于脑室铸形出血的患者，需要经脑室额角部位进行穿刺引流。 ④立体定向颅血肿引流术，需要留置引流管加尿激酶溶解来实现引流： 此术适用于一般情况比较差和位置比较深的血肿。

1.5 病情得分级

按照1987年中华医学会脑血管病专题学术会议提出的高血压脑出血4 级病情分级标准来进行分级，Ⅱ级的35 例，Ⅲ级的65 例，Ⅳ级的30 例。手术前格拉斯哥昏迷进行评分(GCS)：6～8分的26 例，9～12 分的69 例，13～15 分的35 例。

2 结果

随访期为6 个月，按照不同的手术方法治疗以后，此130 例患者中恢复工作能力的15 例，生活能够自理的54 例，需要照顾扶拐行走者29 例， 死亡的23 例， 最后放弃治疗自动出院的19例。

3 讨论

一般认为，高血压脑出血的发病原因是颅内小动脉壁上微小动脉瘤破裂从而导致出血，小动脉的微小分层断裂也是脑出血的主要原因之一。 在血肿导致这些无法逆转的损害之前，我们应当用最小的创伤、 最快的速度和最可行的方法来消除血肿压迫，让被挤压和移位的部分脑组织能够及时地复位，从而使脑组织的损害能够降低到最低的水平。 该手术可以迅速地缓解颅内的高压，降低红细胞的溶解度，使血管内皮细胞的能够紧密连接，阻止血脑屏障受到破坏，以防继发性缺血和脑血流的改变，能够实现及时地以最小的损伤达到既能够清除血肿又能够最大限度保护脑组织的作用。

3.1 手术适应证

手术治疗的主要依据是出血量和出血部位以及患者的临床表现。 应当仔细地考虑手术治疗对于抢救病人生命和尽可能地保留神经功能是否有利。 常规来说，脑部小血肿不必要进行手术治疗；如果出血量较大，来势凶猛，一开始就破坏了脑干生命中枢或者出血破入脑室以后就迅速扩散到脑干，从而造成生命中枢破坏的，手术方法难以奏效。 所以，可以实施此种手术的情形应当是脑出血还没有引起致命性的破坏的。 但是对于血肿和所致的脑水肿致使颅内压进行性增高而出现脑疝倾向的， 清除血肿则是抢救这类病人最行之有效的手段，具体操作模式是，浅部出血应当优先考虑手术，比如皮层下和壳核以及小脑出血。 通常情况下大脑半球的出血量>30 mL，小脑出血量到要＞10 mL。 在病情的演变上，出血以后如果病情进展非常迅速，在较短时间就陷入深度昏迷，就不宜考虑手术。 另外，神志清醒患者一般不需要手术，在发病以后如果意识障碍前期轻微，之后又缓慢加深，等到来医院的时候意识又中度障碍的应当积极进行手术治疗。当然，如果发病前有心、肺、肾等严重疾病患者大多不适宜进行手术。

3.2 手术时机的选择

临床实验证明，早期的手术特别重要。 自20 世纪70年代以来，主张早期或者超早期（出血以后7 h 以内）进行手术者日益增多。 Brott 等研究表明，脑出血以后24 h 以内有38%以上的病例血肿体积会增加， 并且大部分继续出血会发生在出现症状后的3～4 h 以内。Zuccarello 等则主张在发病后6 h 以内进行超早期的手术，并认为手术时机越早则病死率越低。

3.3 手术方式的选择

根据病人来医院时候的症状，如果血肿部位比较深，血肿量在30～60 mL 并且没有瞳孔大小的改变， 宜采用脑部CT 定位微创钻孔结合置管尿激酶溶解术来进行治疗。 对于出血量＞60 mL不伴有一侧瞳孔扩大或者一侧瞳孔扩大的时间很短时， 宜采用小骨窗血肿清除术。 对于脑深部出血患者，如果出血量＞60 mL尤其是伴随有脑疝形成，宜采取大骨瓣开颅血肿清除术的方法。如果是出血量很大、 昏迷程度很深且伴或者不伴瞳孔散大以及CT 提示中线移位＞1 cm 的， 都应当进行去骨瓣减压并血肿清除术。

3.4 高血压脑出血的手术疗效

这和手术后的处理方式关系密切，所以要严密监控血压，防止血压过低或者过高，防止再次出血，脱水药物要重点用在降低颅内压；另外要降体温，防止脑血管出现痉挛；并预防肺部出现感染，如果24 h 内不能恢复清醒者，则应早期进行气管切开，要预防上消化道出血并监控患者的生命体征和水电解质以及血糖。

手术成功率应当注意的问题：众所周知，正确把握手术时机和正确选择手术方式是外科治疗高血压脑出血患者成功率的关键。 但是手术中的人为因素和手术以后并发症的出现，对于病人的预后也应当引起足够重视。 在开颅清除血肿的时候，脑组织的牵拉要非常轻柔，吸引器应当尽量避免盲目吸引，以防正常的脑组织被过度地牵拉、压迫和吸除。 对于重要的功能区尤其是内囊部位出血，则不必特意彻底地清除血肿，以防止电凝而损伤正常脑组织，从而加重功能的丧失。

综上所述，对于高血压脑出血患者，不应单纯把骨瓣开颅或者微创置管作为统一不变的手术方式，而应当依据病情的严重程度和血肿部位以及血肿量等具体情况来选择相应的切口和手术方式。 手术中不能片面追求彻底清除血肿，而人为地造成再次出血和反复止血，致使脑组织的损害更加严重，预后效果出现恶化；另外，早期的功能锻炼，也会对高血压脑出血术后疗效的产生重大影响。

[1] 郗振东,王红斌,周景儒.高血压脑出血100 例治疗体会[J].中国全科医学,2002,5(2):157.

[3] 汪海关,戴荣权,周剑锋,等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨[J].中华神经外科杂志,2005,21(11):658.

[4] 叶敏,李劲松.微创手术治疗高血压脑出血、立体定向和功能[J].神经外科杂志,2004（2）:10.

[5] 刘全志.基底节区高血压脑出血钻孔引流手术方式选择[J].河北医药,2010,32(16):2235.

[6] 那汉荣,冯东侠,吴伟，等.基底节区高血压脑出血手术治疗术式选择[J].临床神经外科杂志,2007,4(2):69.

[7] 唐洲平,王伟.微创血肿清除述治疗高血压性脑出血现状[J].神经损伤与功能重建,2008,3(1):57.