胸痛的急诊思维

王汉蛟 何举名

四川省岳池县人民医院急诊科，四川广安 638300

胸痛或胸部不适是很多患者于急诊科就诊的首发症状，胸痛原因复杂，可见于多种疾病，有的疾病对生命无影响，而有的疾病延误治疗可导致严重的后果[1]。 临床表现为不同的部位、疼痛性质及程度，再加上患者就诊时情况较急，确诊难度很大。 存在的危险对患者预后产生重大影响。 以胸痛为主诉就诊多见于冬春季，并以心血管疾病高发为主，还有部分为非心源性胸痛。

对急诊胸痛患者快速准确的诊断和及时采取有效地治疗措施是救治高危患者的保证，也是急诊医师面临的挑战，对降低死亡率、减少误诊、降低医疗费用有积极作用[2]。 急诊医生在临床工作中面对急性胸痛要有清晰的临床思维，清醒的头脑，运用胸痛相关的知识，鉴别出可引起严重后果的胸痛。该研究对该院2010年5月—2011年8月急诊科收治的以胸痛为主诉就诊的患者的临床资料进行了总计分析，对胸痛的急诊思维进行了探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

急诊科收治的以胸痛为主诉就诊的患者，共184 例，其中男性106 例，女性78 例，年龄28～79 岁，平均（48.5±9.3）岁。 胸痛均为急性发作，伴呼吸困难74 例，心悸83 例，恶心、呕吐52 例，背部疼痛9 例，出汗59 例，意识丧失3 例。 患者入院后均给予心电图、心肌酶谱、超声及胸片检查，部分患者行CT、心脏彩超、冠脉造影检查。

1.2 统计方法

用SPSS15.0 软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验。

2 结果

184 例患者中，心源性胸痛125 例，占67.9%，其中心绞痛93例，心肌梗死19 例，心肌炎10 例，心包炎3 例。非心源性胸痛59例，占32.1%，支气管肺炎21 例，食管源性疾病16 例，肋间神经痛4 例，肋间软骨炎4 例，带状疱疹5 例，胃癌2 例，主动脉夹层动脉瘤2 例，胸膜炎1 例。 心源性胸痛发病高于非心源性胸痛发病率，对比差异有统计学意义（P<0.05）。

3 急诊思维

3.1 胸痛原因

胸痛是患者的自觉症状，多数是由于外伤、肿瘤、炎症及其他理化因素造成，致痛物质中K+、H+和组织胺与即刻疼痛有关，5-羟色胺以及缓激肽与缓慢疼痛有关，当组织内致痛物质浓度上升到一定水平，即可刺激肋间神经、膈神经、脊神经等引起疼痛[3]。

本组胸痛中心源性胸痛127 例，占69.0%，非心源性胸痛57例，占31.0%，心源性胸痛发病高于非心源性胸痛发病率。

3.2 疾病诊断

急诊患者以胸痛就诊首先必须想到危及生命的疾病。 心源性胸痛中心绞痛93 例，心肌梗死19 例，都是危及生命的高危疾病。 典型的心绞痛为心前区或胸骨后疼痛，或为深层的压迫感、紧缩感、窒息感，钝痛、闷痛，持续时间不超过15 min，含化硝酸甘油即可缓解[4]。 常因情绪激动、剧烈运动、受凉、劳累等因素发病。 心前区或胸骨后疼痛为其特征性表现，但当合并端坐呼吸、气急、晕厥、出汗等症状及含硝酸甘油无缓解时则需考虑为急性心肌梗死。 辅助心电图、血清心肌酶谱检查确诊是否为心肌梗死，最大程度的减少心肌梗死的误诊率。

非心源性胸痛中以主动脉夹层动脉瘤最危险，处理不及时可产生严重后果，疼痛性质与心肌梗死相似，为心前区或胸骨后疼痛，但多为撕裂样疼痛，疼痛范围广，且血清心肌酶谱检查无心肌酶谱改变，运用胸部CT 检查即可发现[5]。非心源性胸痛中以支气管肺炎最为常见，发烧、咳嗽、胸闷、呼吸增快，疼痛以闷痛为主，X 线检查即可确诊。 其次以食管源性疾病为主，由于心脏、消化道、膈肌均有迷走神经分布，且定位重叠，使得部分食管疾病患者发病时可出现胸痛症状，食管源性疾病并发的胸痛多发生在吞咽过程中，位于胸骨后及剑突下，可放射至肩部，可伴泛酸、恶心、呕吐等症状，疼痛时间较长，服用硝酸甘油不能缓解。由于食管反流可诱发心绞痛，所以需要谨慎两种疾病的相互关系。其他疾病如肋软骨炎、肋间神经痛等虽不会危及生命，但影响患者生活、工作，尤其在高危疾病的鉴别诊断时必须考虑在内。

3.3 问诊要点

急诊胸痛患者首先询问发病的年龄，青壮年首先考虑气胸、心肌炎，年龄稍大的患者考虑心绞痛、心肌梗死等；疼痛部位，心前区或胸骨后疼痛为心绞痛特征性的表现，食管源性疾病也为心前区或胸骨后疼痛，但在吞咽时疼痛加重。 带状疱疹为沿肋神经分布的疼痛。 肋软骨炎多位于第二肋软骨；胸痛的性质，心绞痛为压榨样痛，带状疱疹为针刺痛、烧灼痛，心绞痛还伴有濒死感；持续时间，胸痛的持续时间对诊断有特症性的意义，心绞痛发作时间短暂，阵发性；心肌梗死则时间较长且不易缓解，其他如炎症、肿瘤所致的疼痛均呈持续性。

3.4 体格及辅助检查

急诊时需要严密监测患者的血压、心率、脉搏，还需详细的体格检查。 语颤多见于肺炎，叩诊鼓音则需考虑气胸，叩诊浊音或实音应考虑肺炎、肺栓塞、肺癌等；心绞痛及心肌梗死者心界正常或增大，心率增快听诊有异常改变等；下肢水肿时可提示为肺栓塞。

血常规为例行检查，白细胞数值的变化可提示炎症的存在。血尿肌红蛋白增高、 血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的诊断。 痰的细菌学检查有助于确定肺炎或肺结核。 CT 检查有助于食管源性疾病和肺部疾病的诊断。 心脏彩超对心肌梗死有重要意义。

4 结语

以胸痛为主要症状就诊于急诊科的患者往往较为急迫，部分患者生命体征不稳定，此时应该以抢救为主，生命体征稳定后详细询问病史，做好各项检查，给出初步诊断并给予相应处理。急诊属边缘学科，涉及不同的科室，不同专业的知识，而急症胸痛病因多，发展变化快，作为急诊医师，在临床上除了常规的诊治思维还需要辨证的思维模式， 在最短的时间内给出适当的治疗，减少误诊、漏诊。

[1] 邝贺龄.胸痛内科疾病鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1993：143-160.

[2] 史冬梅，郭敏，姜敏敏，等.以胸闷为表现的抑郁焦虑症68 例临床分析[J].中国误诊学杂志，2010，10(1)：20-21.

[3] 樊碧发.疼痛医学原理与实践[M].北京：人民卫生出版社，2009：354-362.

[4] 王光公，王丽霞，田军.心绞痛样胸痛误诊为冠心病分析[J].中国误诊学杂志，2002，2(9)：11-12.

[5] 赵明中，胡大一.急性胸痛的急诊室评价与处理对策[J].中国医药导刊，2001，3(2)：111-113.