激素在肾病综合征的应用及其不良影响

李 香 夏运成

中南大学湘雅二医院检验科，湖南长沙 410008

肾病综合征是由遗传因素、环境因素以及长期的慢性感染等各种因素共同作用而引起的一种典型的临床症状，临床以大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿为基础特征，按其发病原因，将肾病综合征分为原发性、继发性以及先天性肾病综合征。

糖皮质类固醇类激素是目前诱导肾病综合征缓解的主要药物，应用免疫抑制剂，降低炎症反应的强度，改善肾小球的通透性，减少尿蛋白，增加肾小球的滤过率，同时具有拮抗垂体后叶抗利尿激素的作用。 一般选用中效制剂强的松或强的松龙，因其生物半衰期12～36 h，适用于逐渐减量的隔日疗法。

1 激素应用治疗方案分为短程治疗方案和中长程治疗方案

1.1 短程治疗

①给予强的松以2 mg/（kg·d）（或60 mg/·d），最大不超过60 mg/d，分2～3 次服用, 服用4 周。 ②4 周内强的松呈完全效应者改为隔日疗法, 即2 mg/kg 隔日早餐后顿服, 继续服用4 周。③如在隔日阶段尿蛋白才转阴性者, 则由转阴之日起疗程顺延4 周, 总疗程8～12 周,如治疗8 周,尿蛋白仍不转阴者,应改中长程治疗。

1.2 中长程治疗

①以强的松2 mg/（kg·d），最大量不超过60 mg/d，分2～3 次服用, ②若4 周内尿蛋白转阴, 则自转阴后至少巩固2 周后方始减量并改隔日疗法。 即2 mg/kg 隔日早餐后顿服, 继续服用，共4周。 ③以后每隔2～4 周减去隔日剂量10～5 mg（即30mg 以上减10 mg，30 mg 以下减5 mg 或均匀递减，直至停药，疗程6 个月）。④如开始治疗后4 周尿蛋白未转阴，可继续每日服药至尿蛋白转阴后2 周，一般不超过10 周，以后改2mg/kg 隔日早餐后顿服，继续服用4 周后，改每2～4 周减量1 次，直至停药，总疗程可延长到9～12 个月，

2 肾病综合症的复发和反复

NS 经激素正规治疗完全缓解停药后, 7d 内尿蛋白定性检查连续3 次≥（+）或定量＞50 mg/（kg·d）称为反复，二者可统称为复发。 大量的临床经验证实，对于反复性肾病综合征鼻血早期应用皮质激素, 然而, 治疗疗程较长， 需要大量的激素冲击治疗，激素的副作用常常让患者非常痛苦而无法按医嘱规定服药，这也是导致NS 复发的重要原因。

复发病例的治疗。我们采用环磷酰胺静脉冲击疗法，用药前均先控制感染、高血压，降低患者水肿的程度，常规查血、尿常规。静脉环磷酰胺冲击治疗的同时给予口服片剂泼尼松1.0 mg/（kg·d）。环磷酰胺每次8～12 mg/kg， 加生理盐水或10%葡萄糖液100 mL静滴,1～2 h 滴完，每日1 次，连用2 d，治疗期间辅助用“水化疗法”，2 周后再重复使用, 共6～9 次,环磷酰胺累积量平均150 mg/kg(120～180 mg/kg)。 治疗2 周后查白细胞若低于4.0%109 L-1,待白细胞恢复正常后,再继续以后疗程。 用药期间密切观察患者的各种症状, 复查肝功能、血尿素氮和血肌酐。

除此之外，感染也可以引起病情反复,因此，控制感染对降低肾病综合征的复发率至关重要。

3 合理应用激素

激素治疗对原发性肾病综合征来说无疑是不可或缺的,激素治疗可以产生抗炎作用和免疫抑制作用，对患者的临床症状也会有所缓解的，但是不同的患者对激素的敏感性也是不同的，若是都采用一贯的剂量疗法，疗效也不会多明显，而且原发性肾病综合征容易复发, 这样造成激素的反复应用，产生一系列不良反应，如严重的骨质疏松所致的压缩性骨折、Cushing 综合征以及人体电解质紊乱等严重后果，患者苦不堪严。 合理地、个体化地使用激素,能够缓解症状，达到治疗效果又可以减轻激素所致的不良反应。

首先，控制感染是治疗一切肾脏疾病的首要原则，因为肾病最初都是由各种感染诱发, 在开始激素治疗前应先控制各种感染, 以免降低激素的治疗效果。 延长激素足量作用的时间, 会加重其副作用。

诱导缓解期激素的合理使用，在诱导缓解期，激素应用须足量治疗4 周, 尿蛋白转阴2 周后方可考虑减少激素用量。 若尿蛋白在治疗的第1 周末就开始转阴, 需要再足量应用激素满4 周再考虑减量；若3 周末转阴, 尿蛋白转阴保持2 周再减少激素用量[1]。

巩固治疗阶段。 巩固治疗阶段改为隔日早餐后顿服用药，疗程不得少于4 周. 若尿蛋白保持阴性, 以后可每2～4 周减少10～15 mg，患者必须缓慢逐渐减药尿蛋白转阴后立即停药容易造成病情反复或肾上腺皮质萎缩和功能减退，使病情加重，同时给家庭也带来经济和精神负担。

为了防止肾上腺皮质功能减退， 激素治疗的同时给予促皮质激素,注意电解质的平衡,防止低血钾和低血钙引起抽搐,并限制钠盐摄入。 激素治疗过程中若发生高血压脑病, 除给降压等治疗外, 应适当减少激素治疗量。

肾病综合征之所以难治，原因之一是激素达到病灶，需要靠蛋白质运载,肾病综合征患者由于长期大量蛋白质从尿中丢失,致使血浆蛋白明显降低, 而不能发挥激素的有效作用； 另外, 在激素治疗过程中,强地松具有促进蛋白质分解的功能, 进而加重血浆蛋白的低水平, 故应用强的松的时候患者会出现高度浮肿,甚至出现肠水、腹水、尿少。 应用白蛋白及双氢克尿塞或速尿治疗后,部分病人浮肿也很难消退。因此，应用激素治疗肾病综合征时，须保证患者水肿消退，这样既能减轻患者的痛苦，又能增强激素的疗效。

激素的应用也要依据肾病综合征的病理类型， 不同的病理类型对激素的敏感性是不同的，激素的效应性强度也就不一样。

难治性肾病综合征在临床上较常见,特别是老年患者，占全部肾病综合征病例的45%左右[3]，老年人对激素敏感性低，治疗较为困难, 疗效相对来说也不是很理想, 而且复发率高。 目前在临床上应用激素的同时，配于环磷酰胺进行冲击治疗,能较好改善患者的病情, 但环磷酰胺需足疗程用药才能起效，用药周期较长, 而且不良反应多,治疗疗程给患者带来了很大的痛苦。在长期临床治疗肾脏性疾病的基础上, 借鉴狼疮性肾炎的治疗方法, 采用地塞米松和环磷酰胺相互联合的双冲击治疗方法,加用中等剂量的泼尼松, 进行个体化治疗, 不仅能在短时间内发挥药物的免疫调节作用, 同时也避免了常规治疗中的不足减少环磷酰胺的用药时间，减轻了不良反应。

这种疗法对于临床合理用药、减轻药物不良反应具有积极作用，特别对慢性肾脏疾病，可收到良好的治疗效果。 首先，选用静脉途径给药, 这样在一定程度上就避免了由于药物的吸收不良造成的剂量不足，从而降低药物的疗效；其次，早期选用地塞米松注射液, 可有效地减少尿蛋白，减轻患者水肿的程度， 水肿症状改善后, 再口服应用醋酸泼尼松替换进行序贯治疗[2]。 由于地塞米松起效速度较快, 抑制炎症反应的作用相对泼尼松也较显著, 而且导致水钠潴留和促进机体排钾的作用相对来说也较轻微, 同时可避免患者因高度水肿、低血蛋白症而导致的口服药物吸收率低而影响疗效[3]。 但长期应用大剂量地塞米松的话，对人体的伤害也不小，研究表明，地塞米松剂量过大时，能较强机制垂体-肾上腺皮质轴, 所以临床上一般适合短期应用。 大量的临床实践证明，短期应用地塞米松联合中、小剂量的醋酸泼尼松口服治疗， 对肾病综合征患者是相对安全的, 且产生很好的疗效。

研究证明，大剂量激素使用, 可使一些酶的活性得到迅速完全的抑制，并使激素特异性受体达到饱和, 在短时间内发挥激素的最大效应, 肾病综合征患者能在早期使病情得到缓解，在激素冲击治疗前, 需减轻患者的水肿，可使激素发挥很好的疗效[4]。 采用激素序贯疗法,严格掌握激素应用适应证，并尽可能避免并发症和药物不良反应, 并在激素用药的不同阶段给予对症处理, 既能提高临床疗效,缓解症状，又能最大限度的降低肾病综合征的复发率以及激素和免疫抑制剂的使用所带来的毒副作用。

4 激素的不良影响

激素长期大量的使用产生的不良反应仍然给许多患者带来很多痛苦, 尤其在病人病情好转，考虑降低激素用量或病人痊愈停药后而出现的药物反应以及病情的反跳。

感染是激素治疗过程中最常见的不良反应, 感染贯穿NS 的起病、预后及复发的全过程, 及时预防和治疗感染至关重要。感染大部分以呼吸道感染为主，研究表明，反复的感染容易诱发肾脏性疾病，早期预防和控制感染是治疗NS 的关键。 长期大量激素的使用降低患者的免疫抵抗力，从而使感染的可能性增加，肾病综合征的复发率也增高。

糖、蛋白质代谢异常 长期应用可致血糖升高,甚至出现糖尿病, 蛋白质分解增多, 负氮平衡。 还可抑制生长素的分泌而导致生长缓慢( 新生儿) , 肌无力, 易疲劳, 肌萎缩及伤口愈合困难。

消化系统反应 使胃酸、 胃蛋白酶分泌增加, 抑制胃粘液分泌, 故可诱发胃及十二指肠溃疡, 严重可致消化道出血、穿孔。极少数病人可引起脂肪肝或胰腺炎。

心血管反应 长期应用激素可引起高血压及动脉硬化。 近年来激素、免疫抑制剂等综合治疗方法的使用,使得肾脏性疾病的症状得到明显的改善[5]。 NS 容易导致血液呈高凝状态，血流速度减慢, 容易发生血栓， 尤其在肾微血栓的形成时, 不但肾小球滤过率降低, 肾小管的重吸收蛋白等物质的功能也会减弱, 激素应用的疗程要延长[6]。 因此, 在应用激素的同时，积极纠正NS 患者血液的高凝状态, 不仅预防血栓的发生, 还能提高激素的疗效。

急性肾上腺皮质功能不全 长期大量使用激素, 可抑制肾上腺皮质, 甚至使腺体萎缩, 激素分泌量大为减少。突然停药后, 皮质不能分泌足量的激素供机体需要, 特别是在应激状态下而发此病。 临床表现突然发生头痛、头昏、恶心、呕吐、心动、过速、休克、低血糖昏迷等[7]。

5 小结

合理有效地使用激素：首剂量足量，足疗程用药，缓慢减量，能够使NS 获得有效的缓解，且缓解期长，复发率低，可改善肾功能, 减少皮质激素的严重不良反应。 临床上，牢固把握激素的药理机制，最大限度发挥激素在改善肾病综合征患者症状的作用，保证肾脏病激素治疗疗效，减轻机体的不良反应是[8]。

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[8] 姜新猷,陈荣华,王宝琳.关于肾小球疾病临床分类和治疗的建议和修订意见[J].中华儿科杂志,1981,19(4):241-243.