改良截石位在经皮肾镜输尿管镜联合碎石术护理中的应用

2012-01-24任杰平陆燕弟张秀平刘翠花冼晓琪

中外医疗 2012年20期

任杰平陆燕弟张秀平刘翠花冼晓琪

广东省佛山市第一人民医院手术室，广东佛山 528000

1 资料与方法

1.1 一般资料

15 例病人，其中男6 例，女9 例。年龄37～68 岁，平均年龄53 岁。 15 例均为经皮肾镜碎石术后进行二期碎石，且均为肾结石合并输尿管上段结石，均有肾造瘘管。输尿管上段结石直径＜1.0 cm，肾结石直径2.5～4.5 cm。手术碎石时间30～65 min。

1.2 手术方法

术野消毒铺巾后，从原肾造瘘管中置入斑马导丝，拔出肾造瘘管，用筋膜扩张器依次扩张至F20 或F24，peel-away 鞘被推入；经皮肾取石通道被建立；皮肾镜通过peel-away 鞘进入肾内找到结石；用EMS（超声碎石清石混合系统碎石设备）超声碎石针抵住结石进行超声碎石；利用EMS 系统吸附功能将击碎的结石吸出体外；负压吸引使肾集合保持低压和细菌引起的感染减少[1]。若结石较硬，可先用气压弹道将结石击碎，再用EMS 吸附系统将碎石吸出至收集瓶。另一组医生进输尿管镜，将输尿管上段石推入肾内，或经输尿管镜用50 mL 注射器向输尿管上段注水，通过水压把结石推入肾内。如果输尿管结石太大，可经输尿管弹道碎石后将结石推入肾内经肾内取出。结石取尽后将斑马导丝经皮肾镜置入输尿管，再沿斑马导丝置入F5 双“J”管至膀胱，然后经剥皮鞘置入F16 或F20 硅胶肾造瘘管。手术结束后置入F18 或F20 双腔尿管。

1.3 结果

手术顺利，平均时间40 min。术后5 d 用X 光透视无结石残留，肾造瘘管被拔出，均在术后1 个月左右双“J”管被拔出。术后住院5～8 d。

2 手术护理

2.1 病人准备

手术前1 d 手术室巡回护士应到病房访视病人。由于病人第2 次手术，主要向病人讲解该联合术式优越性、痛苦少、两个术式一次完成、术后恢复快、费用低等优点。并介绍手术室环境，消除其心理压力，积极配合手术治疗。

2.2 术前准备

因使用仪器多，故需选择较大的手术间来摆放仪器设备。这些设备包括：EMS 专用皮肾镜、皮肾镜专用取石钳、两套电视摄像系统、一套脉冲式液压灌注泵、两套EMS 气压弹道碎石机、 B超机及无菌探头一套、显微镜一套、肾造瘘管F16-20、18-20# 双腔尿管、双“J”管F5、斑马导丝、一次性剥皮鞘F20、 F24 各一套，输尿管镜一套。

2.3 巡回护士配合

2.3.1 在手术室门口核对清楚患者后，将患者热情地接入手术间，并耐心做好解释工作，缓解患者的紧张情绪。

2.3.2 体位安置传统的经皮肾镜碎石术采用俯卧位或侧卧位，经输尿管镜碎石术采用截石位，体位分2 次完成。15 例患者均采用改良式截石位。该体位要满足两个术式一次完成，患者全麻后取侧卧位500～650°，健侧腋下垫一小枕，病人背后从肩到臀用小圆枕抵住，患侧腿用托腿支架抬起750～800°并外展，健侧腿平伸并外展，双手臂用托手架固定好，防止神经受压。

2.3.3 仪器的摆放皮肾镜及输尿管镜两套显示器放在主刀医生的对侧，皮肾镜的显示器放在近脚侧，输尿管镜的显示器放在近头侧，B 超机放在两显示器之间。皮肾镜的EMS 气压弹道碎石机及脉冲式液压灌注泵放在术者背侧，输尿管镜的弹道碎石机放在健侧小腿处以利术者操作。

2.3.4 常规消毒铺巾贴上一次性脑科手术薄膜将显微镜套固定于患侧，用于盛装皮肾镜术的出水。

2.3.5 参数调节连接各种管道和仪器并调节好各参数，皮肾镜术EMS 碎石机弹道能量应调至80%和频率10～12 Hz，因过高会引起碎石杆折断，过低则达不到碎石效果。皮肾镜术EMS 碎石机超声能量调至50%～80%。调节液压灌注泵流量为1.5 L/min、压力调为80～100 mmHg 以形成连续或脉冲较强水流。输尿管镜EMS 碎石机的弹道能量调至80%、频率1～5 Hz,EMS 碎石机的超声能量调至30%～40%。输尿管镜碎石术用输血器接0.9%袋装生理盐水。

2.3.6 术中负责灌注液的供应为免手术视野中气泡与结石相混淆而影响手术操作[2]，保持液压灌注泵持续液流和一定的压力，防止空气进入冲洗管道。并防止气体经肾进入体内而危及患者生命。水温调为25～30℃（我院使用恒温箱调节盐水的温度），因术中低温刺激可引起心率失常、心动过缓、凝血机能下降等并发症，灌注液温度过高易使术中出血增加[3]。出血是PCNL 最常见的并发症[4]，在手术过程中巡回护士密切观察术中出血情况和及时告知术者和麻醉医生。为防过床和搬运过程中脱出，术毕妥善固定好各种引流管道。

2.4 司械护士配合

2.4.1 术前准备由于该手术所需器械多而贵重，该联合术式开展少，司械护士术前1 d 要检查物品准备是否齐全，仪器性能是否良好。熟悉手术步骤，提前30 min 洗手，准备两个器械台，皮肾镜和输尿管镜器械要分开放置，两个无菌台的物品要严格分开。并检查器械的完整性，正确连接各种管道和仪器。

2.4.2 经皮肾镜碎石在原肾造瘘通道置入斑马导丝，根据手术需要筋膜扩张器扩张至F20 或F24，peel-away 鞘被推入；经皮肾取石通道被建立；然后皮肾镜进入肾内找到结石；用EMS 碎石针抵住结石并，进行碎石；利用EMS 系统吸附功能将击碎的结石吸出体外。

2.4.3 输尿管镜碎石协助操作输尿管镜的医生进镜，在碎石的过程中要配合医生输尿管镜和弹道碎石针要保持同轴运行，防止碎石针折断。将各连接线器械妥善连接好，保证手术中运作正常。器械护士跟巡回护士常规点数和检查物品的完整性并作好记录。

2.4.4 结石取尽后术者在皮肾镜下置入F5 双“J”管。留置F16或F20 号肾造瘘引流管和F18 或F20 尿管。术后清点物品并检查物品的完整性，收集好碎石送回病房交给病人。

3 讨论

3.1 体位的摆放

由于该手术是两个术式一次完成，该体位的摆放要满足2个手术的要求，皮肾镜手术如果单独取俯卧位或侧卧位会影响输尿管镜的操作，而传统的截石位不能进行皮肾镜的操作。采用改良式截石位即截石位加半侧卧位能较好的满足手术的需要，减少术中频繁更换体位的繁琐，缩短手术时间。术前要保护好受压部位，防止病人神经受压。术毕检查受压皮肤情况，并轻柔受压部位

3.2 仪器的使用和保养

EMS 是超声碎石清石混合系统碎石设备。其原理是将电能转化为10～20 Hz 机械振动波，通过超声杆传导至结石并将结石捻成粉末状，同时利用附带吸引系统吸出。术前日检查有关器械和仪器，使之处于良好运转状态。术中司械护士要及时回收,轻拿轻放，防止摔碰。术后应由专人负责器械规范清洗。气压弹道手柄绝对禁止进水，超声手柄必须在有水和负压的状态下工作，超声手柄工作时要与镜子保持同轴运行，以免损伤探针。