锁定钢板加同种异体骨移植治疗肱骨近端复杂骨折

姚汉刚 余占洪 余颖锋 曾兴栋 苏厂尧 廖德允

南方医科大学附属东莞石龙人民医院骨科，广东东莞 523326

肱骨近端骨折在该科住院病人中较常见。 老年患者肱骨近端骨折达到肱骨骨折一半， Neer 分类法[1]1、2 部骨折可在临床上常常无需手术，仅用保守治疗如外展架能取得良好效果。但是3、4 部分骨折保守治疗往往使肩关节功能恢复差，手术治疗是恢复关节功能的最好办法[2]。 2008年4月-2011年6月，作者在临床上采取LCP 加同种异体骨移植，治疗Neer 分类3 部分、4 部分骨折32 例，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32 例均为新鲜肱骨近端闭合骨折，男18 例，女14例；年龄38～73 岁，平均52 岁。行肩正位及骨折CT 三维重建，根据Neer 分型，3 部分骨折19 例；4 部分骨折13 例。左肱骨17 例，右肱骨15 例；损伤因素：高处坠落4 例，平地跌倒20 例，车祸8 例。 手术时间：受伤距手术时间8 h～5 d；合并糖尿病8 例，高血压病12例。

1.2 手术方法

全部患者应用臂丛麻醉，必要时加用静脉全麻。患者采取仰卧位，患侧垫起肩关节，上肢轻度外展。 手术入路均采用肩关节前方三角肌胸大肌间隙入路。钝性分离三角肌与胸大肌间间隙，注意显露头静脉并牵开保护，切开三角肌下滑囊并骨膜下剥离，暴露骨折端。 清除骨折端血肿及肉芽组织，明确肱二头肌长头肌腱及大小结节的位置（轻度内外旋上臂观察）。0 号强生可吸收缝线缝合大结节后方软组织，牵引患肢并向外展，复位大结节骨折应用小克氏针临时固定，利用临时固定之克氏针把持肱骨头骨折端，内旋将肱骨头与肱骨干骨折对合，察看解剖标志如结节间沟，确认复位情况，同时纠正内翻畸形。 确认复位良好后克氏针临时固定，并C 型臂X 光机透视肱骨近端正侧位，查看骨折复位情况满意后，于结节间沟后缘约10 mm 放置锁定接骨板，接骨板近端距肱骨大结节近端止点5 mm。 首先利用普通加压孔，应用普通螺钉拧入，将钢板紧贴于骨折近端，然后在肱骨近端固定4～5 枚锁定螺钉，螺钉不能穿出关节面。 肱骨干固定3 枚螺钉。 如出现骨缺损，骨折端固定后需植入骨。

1.3 术后治疗

制定个体化方案：根据术中麻醉下内固定牢固轻度、关节活动度及患者骨质疏松情况制定， 术后疼痛可在止痛药辅助下功能锻炼。非锻炼时间上肢吊带悬吊固定1 个月，防止行走摆臂引起金属疲劳断裂。 术后第3 d 健侧肢体辅助下被动的肩外展、前屈及后伸活动，注意活动次数不宜过多；术后7 d 肩关节主动活动超过90°的外展、前屈；术后14 d 肩关节正常范围内活动。 肩关节抗阻力主动活动应该在X 线片证实骨折愈合后进行 （术后6～8 周）。

2 结果

本组32 例：8～16 个月随访，平均12 个月。其中术后3 个月骨折复位角度丢失3 例，上肢吊带悬吊患肢术后11 个月愈合，其余29 例术后8月骨折愈合。 螺钉切割1 例，螺钉进入肩关节，肩活动疼痛。 未见感染病例发生。

评分标准采取Neer 评分[3]：解剖位置占10 分，活动度(ROM)占25 分，功能占30 分,疼痛与否占35 分。 优秀90～100 分,良好80～89 分,可70～79 分,差<70 分。本组病例，优秀19 例；良好9 例；可4例；优良率87.5%。

3 讨论

3.1 普通接骨板的不足

复杂肱骨近端骨折，常见于高能量损伤、骨质疏松患者，分类上是Neer 3、4 部分骨折。 三叶形、T 形钢板是传统的非锁定设计，依靠接骨板对骨面加压，螺钉的摩擦力起固定作用，需紧贴骨面故术中进行需要广泛的软组织剥离，对骨折部位血供破坏加重，术后肱骨头坏死率及骨折不愈合率较高[3-4]；同时紧贴骨面的钢板，影响肱二头肌长头腱活动轨迹，影响术后肩关节活动。 肱骨近端由于肩袖肌群的附着，形成外展分离合力，需要坚强固定才能维持骨折稳定。 但在复杂肱骨近端骨折中，骨折粉碎，非锁定接骨板往往不能达到对骨块的坚强把持力，尤其应用在骨质疏松患者的内固定。 如果螺钉松动、骨折块移位，内固定失效在所难免。 在这种情况下患者被迫外固定制动；随之而来就是肩关节功能差，远期创伤性关节炎。

3.2 锁定接骨板的优点

锁定加压接骨板是在动力加压接骨板和有限接触动力加压接骨板的设计理念基础上，加上微创内固定系统和AO点接触接骨板特点的设计研制的。 该系统有2 个主要优势：其一是角稳定，锁定螺钉通过钉帽螺纹于接骨板锁定，锁定后任意螺钉均与接骨板形成一整体，无需通过把持骨块之摩擦力使之与接骨板固定，形成角稳定，不会因把持力不足而松动。在老年松质骨螺钉的固定效果明显。其二是对骨面无压迫，减少压迫引起多种问题，如早期血运破坏、晚期接骨板下骨质疏松。 接骨板提供了肌腱缝合孔，方便进行软组织缝合修复。 Bjorkenheim 等[5]及Fankhauser 等[6]通过研究得出：肱骨近端严重3、4 部分骨折老年患者是最好的选择是LCP。

3.3 锁定接骨板未能解决的问题

使用锁定接骨板在减少血运破坏同时，由于骨膜或软组织剥离不充分，导致骨性标准显露差，复位时不容易判断。 为了恢复肩关节外展功能，肱骨大结节需解剖复位；另外接骨板位置及是否贴骨，如复位不到位肱骨头干角减小，在接骨板置过于接近头顶部，外展时引起肩峰撞击综合征，并且螺钉有效长度变短，固定力减低。锁定接骨板的原理相当于内置的外固定支架，Ahmad等[7]通过生物力学实验证实，LCP 也不是无限远离骨面的，与骨的距离应不多于2 mm， 才能保证固定有效， 并不是无限制远离的。 在保证骨折血供减少破坏同时，应注意接骨板与骨之间的距离。

内固定切割对于老年骨质疏松的患者是备受关注的问题。在肱骨近端松质骨中，在骨折的愈合过程中固定钉在肱骨头中的位置相对发生位移，产生剪切松质骨。Lill 等[8]通过生物力学实验证明，锁定接骨板较传统接骨板稳定性较强，但在松质骨中，坚强的内固定切割在所难免，最终导致螺钉进入关节。 为了避免切割进入关节，术中螺钉不宜过长，距离肱骨头关节面远些；另一方面术后不能过早功能锻炼，过早功能锻炼导致未愈合肱骨头塌陷，导致螺钉穿出，进入关节。 本组患者经过骨折端缺损处同种异体骨植骨，有效消除骨缺损，加速了骨折端的愈合，减少并发症的发生，有利于患者较早的开展功能锻炼，肩关节功能恢复更加满意。

综上所述，LCP 作为一种近期在国内广泛应用的新型固定器械，在临床应用中可减少了对软组织的剥离血运破坏，并且大大加强了在松质骨中的固定强度。 虽然仍存在一定不足，但只要应用恰当，对于老年骨质疏松患者肱骨近端骨折具有良好的应用前景。

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