剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗临床分析

邓小芳

广东省阳江市妇幼保健院，广东阳江 529500

剖宫产术后子宫切口部位妊娠（全称子宫下段剖宫产后切口瘢痕处妊娠）（简称CSP）是妇产科罕见的一种剖宫产远期并发症，随着近年剖宫产手术的增多，其CSP 发生率也逐年上升。由于CSP 早期临床症状不明显，常因误诊在清宫时发生严重大出血，致使丧失生育能力，甚至会威胁患者的生命安全[1]。 随着医疗技术的进步，采用宫颈注射甲氨蝶呤（MTX）联合宫腔镜保守治疗能够有效提高早期诊断治愈率，减少大出血，满足保留子宫，保存生育能力患者的要求。 为此将对该院2008年1月-2011年5月期间收治的8 例CSP 患者行保守治疗效果显著的病例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自该院2008年1月-2011年5月期间收治的8 例CSP 患者，8 例患者为剖宫产术后妊娠拟行人工流产术，其中3 例患者有不规则少许阴道出血，术前血β-HCG 为1100～18534U/L 高于正常值，经阴道超声或彩色多普勒超声检查见原疤痕部位妊娠囊，或见非均质包快，其他部位未见妊娠囊，确诊为CSP。 其中6例妊娠囊部位与膀胱之间子宫肌层稍变薄，妊娠囊周边可见彩色血流显示，2 例未见血流显示。年龄22～37 岁，平均年龄（30.5±1.4）岁；距离上次剖宫产时间为2～10年，平均（4.3±2.1）年；停经时间为40～60 d，平均（55.1±2.4） d；生命体征、血常规，肝肾功能均表现正常。

1.2 诊断标准

所有患者均符合以下标准：①妊娠囊或包快位于子宫前壁峡部，膀胱和子宫前壁之间。②宫腔内无妊娠囊。 ③彩色多普勒超声矢状面观察可见在妊娠囊或包快与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层。 ④多普勒检查提示切口妊娠血流灌注丰富。 ⑤用阴道超声探头轻压未见妊娠囊从宫颈内口水平离开。且所有患者均有剖宫产病史、停经史、血β-HCG过高，B 超扫描显示子宫切口部位有妊娠囊或非均质性包快。

1.3 方法

对CSP 患者入院进行血常规，肝肾功能等检查均无明显异常，经宫颈3、6、9、12 点注射MTX，每次50 mg，期间观察阴道有无流血、腹痛及化疗副作用等情况。 注射后7d 复查血β-HCG，根据β-HCG 值及血象，肝肾功能酌情给予MTX 第二疗程治疗，待血β-HCG 下降至1000U/L 以下时，在宫腔镜直视行清宫术。 术中观察出血量，术后对宫内物送病理的检查结果、血β-HCG 恢复正常的时间、 阴道流血及月经恢复正常的时间进行分析。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行录入、整理及处理，计量资料采用（±s）表示。

2 结果

8 例CSP 患者经宫颈注射MTX1～2 次，待血β-HCG 下降至1000U/L 以下后，在宫腔镜下清宫术，均一次性清宫干净。有6 例患者血β-HCG 下降至88～450U/L，平均(210.5±48.6)U/L；术中出血20～80 mL，平均(43.1±35.4) mL；有2 例患者血β-HCG 下降至(550～950)U/L，平均(610.5±58.2)U/L；术中出血(60～150) mL， 平均 (107.1±34.7) mL。 所有患者术后血β-HCG 在2 周内恢复正常，阴道流血在10 d 内恢复正常，血象正常；术后病理检查均见蜕膜组织及变性坏死绒毛；术后3个月复诊，月经恢复正常。

3 讨论

CSP 是妇产科罕见的一种危险妊娠，严重威胁患者的生命安全，由于其发病形成原因尚未查清，给诊断治疗带来很大难度。 据国外相关文献报道，CSP 可能是与剖宫产手术造成子宫内膜机械性受损，血供减少、修复不全，手术切口愈合不良、子宫内膜炎、子宫蜕膜层发育不良等因素有关。 剖宫产切口部位妊娠会因孕卵着床于子宫峡部，若胎盘植入过深，会因切除子宫而导致手术大出血，危及患者生命；若妊娠囊从瘢痕处向肌层种植，则会在妊娠早期形成出血，导致阴道流血[2]。

临床若确诊为CSP，应立即终止妊娠，其中保守治疗成为医生治疗的首选，保守治疗具有减少出血，清除胚胎组织，保留子宫，更好地保存患者生育能力[3]。 首先采用药物治疗，其中MTX可抑制滋养细胞，令绒毛变形坏死，杀死胚胎，使其更有利于妊娠物的清除，有效避免术中大出血的现象发生；若单纯药物治疗病灶吸收和血β-HCG 值下降缓慢，病程较长。若单纯行宫腔镜手术治疗，有适用人群的限制，一般适用于CSP 早期、血β-HCG值较低、阴道流血较少者，为此采用宫颈注射MTX 结合宫腔镜手术治疗成为保守治疗的理想选择。

据研究，MTX 可有效抑制滋养细胞生成，可致胚胎发育坏死，利于手术清宫，减少术中流血；待血β-HCG 下降至1000U/L以下时，在宫腔镜下行清宫术，能够彻底清除妊娠组织，同时还可对创面电凝止血，确保手术安全[4]。 本文研究中发现注射MTX后，血β-HCG 下降至500U/L 以内，相较于500～1000U/L 之间，术中出血较少，更有利于保障患者的安全和预后效果。

总之，对于有剖宫产史妊娠的患者，应高度警惕为CSP，应及早进行超声确诊；在人工流产前一定要进行超声检查，不可盲目宫腔操作，否则可能大出血。 该研究之所以均获成功，无一例发生大出血，关键在于早期诊断，并及时给予治疗的结果。 因此，临床中确诊为CSP 后，应及早诊断治疗，保守治疗可以满足保留子宫，保存生育能力患者的要求。 宫颈注射MTX 联合宫腔镜下行清宫术治疗具有清宫彻底、术中出血少、恢复快、副作用少的优势，值得在临床推广和应用。

[1] 程春霞，薛敏，徐大宝.宫腔镜在剖宫产术后子宫切口部位妊娠诊治中的应用[J].实用妇产科杂志，2007，14（9）：236.

[2] 李士红，杨勇.剖宫产术后子宫切口部位妊娠保守治疗12 例分析[J].中国误诊学杂志，2010，11（13）：147.

[3] 李树来.剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠12 例临床诊治分析[J].中国妇幼保健，2008，11(26)：253.

[4] 赵伏华.剖宫产术后子宫切口部位妊娠12 例临床分析[J].中国社区医师(医学专业，2010，7（8）：342.