异体造血干细胞移植后并发胸腔积液的护理

张京慧 周 彦 王洪梅

（中国医学科学院血液病医院（血液学研究所），天津 300020）

造血干细胞移植后出现大量胸腔积液时，患者出现胸闷、憋气、心悸、呼吸困难等症状。我科对2009至2011年4例异体造血干细胞移植后并发胸腔积液的患者，采取胸腔穿刺留置导管间断引流的治疗方法，经过精心护理，均顺利康复。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

4例均为2009至2011年中科院血研所干细胞移植一病区收治的住院患者，男3例，女1例，平均年龄32岁，急性淋巴细胞白血病1例，急性髓细胞白血病微小分化型1例，急性单核细胞白血病2例。接受异基因同胞供者移植者2例，接受无关供者移植者2例。本组患者在移植后2～6个月出现反复发热，胸闷，气促，体重及腹围增加，经过胸腔穿刺留置导管间断引流的治疗及输注抗生素后均顺利康复。

2 护 理

2.1 插管前护理

2.1.1 穿刺前与患者交谈，了解既往是否作过此类穿刺。如作过应进一步了解是否有胸膜休克史。

2.1.2 了解患者的心理反应，做好心理护理，避免操作时患者过于紧张而影响穿刺。

2.1.3 向患者简要说明穿刺方法及其必须配合的注意事项，如穿刺时勿活动，勿深呼吸和咳嗽，如咳嗽剧烈者可遵医嘱予镇咳药物。准备好穿刺物品和抢救物品及药品。

2.2 术中护理

2.2.1 体位护理

根据患者的穿刺部位及患者耐受情况协助患者采取舒适正确的体位，一般取坐位：患者反向跨坐于靠背椅上，枕头放于椅背上，患者双手臂平直于椅背上缘，头伏于前臂。重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下。

2.2.2 术中配合及观察

患者充分暴露穿刺部位，在B超定位的穿刺点，常规消毒皮肤。术者戴手套、铺孔巾，用利多卡因逐层浸润麻醉直至胸膜层。麻醉后，右手持穿刺针，沿下位肋骨上缘将一次性中心静脉导管缓慢刺入胸壁直达胸膜，当针锋抵抗感消失并见胸水流出时停止穿刺，留置导管于胸膜腔，调整导管至胸腔积液引流通畅，夹闭导管，连接引流袋。穿刺点再次用安尔碘消毒后，用无菌敷料固定，打开导管夹可见胸水流出或者患者咳嗽有气泡逸出即为成功[1]。

在医师为患者做胸腔穿刺置管时，护士应随时监测患者的生命体征，注意观察患者的面色。如发现患者面色苍白，出冷汗，主诉头晕、胸闷等不适时，护士应立即通知医师停止操作，让患者平卧并迅速做好抢救工作。

2.3 插管后护理

2.3.1 病情监测

插管后给予患者持续低流量吸氧，监测生命体征，询问患者胸闷、气促、心悸症状是否改善及有无其他不适。

2.3.2 留置导管的护理

①导管固定：妥善固定导管，行操作及协助患者翻身、活动时应避免牵、拉，以防引流管脱出。记录插管长度，经常检查导管是否脱出。②保持引流管通畅：避免导管扭曲，每2小时挤压引流管一次，防堵塞。如不通畅，可用生理盐水冲管和抽吸[2]。指导患者适当变换体位，床头适当抬高采取患侧卧位和平卧位，有利于引流。患者翻身及搬运时引流管应夹闭，防止引流袋脱落后变成开放性液气胸。③引流时护理：首次引流量不应超过600mL，以后每次引流量不应超过1000mL，夹管24h后改为日间持续引流，引流速度不应超过5mL/min[3]。引流时注意观察并准确记录引流液的量、颜色及性质，遵嘱定期将引流液送检，并观察患者的生命体征。④引流袋更换：术后每日更换引流袋，严格无菌操作，引流袋和导管衔接处衔接严密。倾倒引流液时，注意夹闭管道，防止空气逸入胸腔。

2.3.3 预防感染

由于治疗的需要，导管留置时间较长，做好留置导管的护理是预防插管后感染的关键。本病例患者均为干细胞移植后的患者，免疫力较低，在导管护理过程中更应严格无菌操作，保持穿刺点及置管周围皮肤清洁干燥。置管24h后更换敷料1次，以后每周更换穿刺点敷料2～3次[4]。随时观察穿刺点处有无红肿、渗液。如贴膜污染、潮湿、脱落，应及时更换。消毒皮肤时，以穿刺点为中心环形消毒，范围要超过贴膜面积。每天消毒引流管与引流袋接口，保持引流袋始终低于胸腔水平，防止引流液返流造成感染。

2.3.4 饮食指导

大量引流胸腔积液后，患者体内蛋白质及电解质丢失，向患者讲解营养支持的重要性，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，多饮水，从而改善患者的全身营养状况[5]。

2.3.5 拔管的护理

胸部B超示无胸腔积液渗出，即可拔管。拔管时动作轻缓，用力均匀。拔出导管后测量其长度，观察有无断裂缺损。拔管后穿刺点压迫止血30min以上，穿刺点处消毒后用无菌敷料覆盖72h并保持敷料的清洁、干燥。

3 小 结

胸膜腔内置管引流是近年来治疗大量胸腔积液的一个重要方法，但可能发生气胸、局部出血、胸膜腔内出血等并发症，这些对干细胞移植后的患者来说后果更为严重，所以在执行此操作前，要严格掌握适应症。本文所述患者造血干细胞移植术后出现大量胸腔积液，有胸闷、憋气等适应证，我科采用胸穿留置导管间断引流的治疗方法，做好导管的护理，预防导管相关并发症的发生。经过我们的精心护理，该几例患者均顺利康复。

[1]刘鼎芳.中心静脉导管行胸腔留置闭式引流术的临床应用及护理[J].中国应用护理杂志,2010,20(5):44-45.

[2]张娟.胸腔积液患者胸腔置管引流55例护理[J].基层医学论坛,2007,11(1):67.

[3]魏长春,刘彦彦,董秋兰,等.大量胸水不同排液方法的临床分析[J].中国防痨杂志,2002,24(2):26-28.

[4]廖梅兰,胡小萍.中心静脉导管在胸腔闭式引流中的应用[J].实用护理杂志,2003,19(2):20-21.

[5]赵国厚,冯海葵,郑红蕾.Seldinger导管法胸腔置管引流并灌注化疗恶性胸水的护理[J].国外医学:护理学分,2005,24(11):703-705.