1例因接种卡介苗后被误诊致巨脾症死亡病例回顾性报道

李维淼

（安徽省长丰县疾病预防控制中心公共卫生科，安徽 长丰 231100）

卡介苗的接种方法应该是作浅层的皮内注射，但在基层预防接种人员的实际操作过程中，由于人员素质的参差不齐和新入行人员培训工作的不力，时常会发生一些操作上的失误，造成深层次皮内或皮下接种，更有甚者还有少数直接进行左上臂三角肌肌肉注射卡介苗的，给受种儿童和家长的身心健康造成了严重的伤害。我县历史上就曾经发生过1例因接种卡介苗后，局部溃疡被长期误诊并久治不愈，最后导致巨脾症死亡的病例，现摘要回顾报道如下。

1 事发情况

1993年4月，我县兴隆乡兴隆村的张玉林，带着他10岁大的女儿张丽来到了我中心，诉说张丽左上臂有一溃疡已经18个月了，且反复发作、久治不愈。她们先后在当地的个体医生处、乡镇卫生院和淮南市矿工医院都住院治疗过也没能治好，所以才要求他带女儿来我中心咨询。当时见患儿左上臂三角肌处有一直径约2.0cm大小的溃疡，溃烂面与皮肤持平，周围边界清晰，并伴有少量的渗液渗出。经事后调查得知，张丽是于1991年10月份，我县在小学一年级新生中复种卡介苗时被接种上的，当d同时接种的共有46人，因事发时与接种日期已相隔18个月之久，经对其他45名儿童的逐一排查，未发现类似情况。因此，我们怀疑张丽是因皮内接种卡介苗部位偏深，加之长期被误诊误治和个体差异所导致的溃疡久治不愈的。

2 临床表现及治疗过程

我们对张丽在所有医疗单位的收治情况进行调查后得知，患儿最初是于1992年3月份开始（此时距接种卡介苗已有约5个月），先后在当地个体医生处、乡镇卫生院治疗过多次，均未见效才于1993年1月份转入淮南市矿工医院住院的，临床多以发热待查收治。张丽平时体温多在38摄氏度左右，下午体温多偏高一点，血常规检查显示WBC计数多偏高、RBC计数和血蛋白值始终偏低，在淮南矿工医院住院期间还分别抽取过胸水和腹水，X光显示心脏呈代偿性增大。肝功能化验正常，脾脏呈进行性增大，患儿呈现典型的消耗性疾病面容。关键是临床上无论怎么用药，均不见任何好转迹象。在此，值得一提的是，无论是在个体医师处还是在相关正规医疗单位，患儿和家长都提及了左上臂的溃疡问题，但均未能引起临床医务工作人员的高度警惕，他们都是以处理一般的感染性伤口处理这种特殊的溃疡面，从而导致患儿丧失了最佳的治愈机会。张丽到我中心以后，我们在结合对症处理和抗痨药物应用的同时，立即使用链霉素粉剂1.0g，加5mL注射用水浠释，经消毒处理后实施溃疡局部封闭治疗，实际用量为2.5mL（0.5g），仅此一次，张丽于封闭治疗后15d左右，左上臂三角肌的溃疡结痂全愈，效果十分明显。但此时的患儿因结核杆菌长期在溃疡处的生长与繁殖，细菌毒素也同时长时间地参与了大循环，患儿的各脏器的代偿功能这时已经丧失殆尽，尤其是脾脏代偿性增大进入了盆腔，最后因呼吸、循环衰竭不治身亡，其教训是非常深刻的。

3 病例讨论

3.1 卡介苗是减毒的活疫苗，基层的预防接种人员必须高度重视接种手法与技巧，杜绝不懂装懂，更不能酒后给儿童接种。新入行人员的培训工作必须严格把关，做到合格一人发证一人，杜绝滥竽充数。浅层的皮内接种意即“挑皮”注射，进针时针尖的斜面要向上（向下容易漏药或鼓包不明显），进针部位不宜太深，要严格把握剂量0.1mL，儿童左上臂三角肌皮肤上注入疫苗后，要有明显的白色突起方能视为有效接种。一年级新生复种卡介苗因加重反应和异常反应人数偏多，弊大于利，因此我国早前取消在一年级新生中复种卡介苗的政策是正确的。

3.2 我们认为导致本病例死亡的直接原因，是临床的医务工作人员对这种罕见病例缺乏应有的高度警惕。患儿先后治疗近20个月，个体医师、乡镇卫生院和市级医院的三级医护人员，一开始也都知道张丽左上臂有个溃疡（一般认为此处多为各类疫苗的专有接种点），理应怀疑与接种疫苗相关，但遗憾的是他们都将这种特有溃疡当作一般的感染性伤口处理。或许有人曾经也怀疑过，但因为调查确认是既费时又费力的事，多认为与临床人员无关，从而延误了治疗，最终让患儿失去了最佳的治愈机会而死亡，希望这样的教训今后不再出现。

3.3 由于个体差异等原因，平时在基层因为接种卡介苗后发生的局部溃疡也不少见，但一般多在3个月内不治自愈。我们认为，对于超过3个月不能自愈的，就应该引起家长和临床医师的高度重视。家长发现时，应带孩子到相应的接种机构咨询处理；如果是临床医务人员发现，首先要敢于怀疑与接种疫苗相关（因为部位特殊），然后要调查确认患儿先前是否接种过卡介苗（最省事的是您只要与当地的疾控部门电话联系一下即可），当得到肯定答复时，对于溃疡面小（直径1.0cm以下）、儿童体质状况好，可用链霉素水剂外用擦拭几次即可；对于身体综合素质较差、溃疡直径＞1.0cm以上的，应首选链霉素局部封闭治疗，时间是越早越好，以避免类似悲剧的再次上演。封闭注射用药剂量要必须把握精确，因为现在接种卡介苗的多为1个月龄左右的婴儿，至发病时最多也就半周岁左右，临床要防止链霉素药物副作用的发生。