椎管内急性自发性硬脊膜外血肿4例诊治分析

张进朝 谢冬根 杨崇林

（江西鹰潭市人民医院脑外科，江西 鹰潭 335000）

急性自发性硬脊膜外血肿(acute spontaneous spinal epidural hematoma，ASSEH)是临床上少见的神经外科疾病，起病迅速，发展快，易误诊，永久性损害脊髓功能，致患者残疾甚至死亡。我科2008年1月至2010年10月共收治4例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男2例，女2例，年龄35～78岁。病因：1例长期服华法林后起病，1例硬膜外麻醉后起病，2例自发起病。血肿位置：1例位于T2～S1，1例位于L1～5，1例位于T8～12，1例位于T6～10脊髓腹侧。临床表现：2例首发症状为弯腰干活时突发腰痛，随后病变部位水平以下肢体运动、感觉功能障碍和大小便失禁。1例首发症状为无诱因性腰背部疼痛，后出现双下肢运动功能障碍，轻度感觉障碍。1例硬膜外麻醉术后8h，出现双下肢乏力、麻木感及腹胀，病变部位水平以下感觉功能障碍和大小便失禁。影像资料：MRI见硬脊膜外条形或梭形占位影，T1像呈等信号，T2像呈等、稍高信号或混杂信号，增强时无强化，脊髓受压变细。病理：血块及血柱样组织，未见血管畸形。

1.2 治疗方法

2例行椎板切除及血肿清除术，病例1打开T6～10后椎板及椎弓，见脊髓向后方膨出，硬脊膜张力较高，侧方牵开脊髓，清除脊髓腹侧大量硬脊膜外血肿，探查硬脊膜下腔无出血。病例2咬除T2～6，T8～S1棘突及椎板，血肿位于硬脊膜腔外，脊髓受压明显，未见畸形血管。彻底止血，硬膜外置引流管1根。术前、后各用甲基强的松龙1次，30mg/kg。术后予抗炎、止血、脱水、神经节苷脂等治疗，病情稳定后行高压氧及针灸治疗。2例保守治疗，方法同前。

2 结 果

3例痊愈，随访1～2年，患者运动与感觉基本正常，括约肌功能接近正常；1例患者下肢瘫痪，日常生活需坐轮椅，不能自主排尿，长期留置尿管。

3 讨 论

3.1 病因

ASSEH多为小样本、散发病例，发病率低[1]，与凝血功能障碍、血管畸形、外伤及椎管内麻醉等因素有关。出血易发生于脊髓背侧，腹侧硬脊膜与椎体紧帖，背侧较疏松，患者剧烈咳嗽、用力等情况下，腹内压升高，致静脉丛血管破裂出血而致病。本组病例与文献相似。

3.2 临床特点及鉴别

ASSEH起病急骤，首发症状常为腰背部疼痛，随后出现不同程度的脊髓功能损害表现。症状的轻重与血肿量及部位有一定关系，胸段椎管较腰段小，症状相对重，腹侧血肿较早压迫脊髓前角内多极的运动神经元，导致运动障碍，而后渐累及脊髓后角上行传导束，导致感觉障碍，时间上可较运动障碍延迟且程度较轻。本组1例腹侧血肿，下肢运动不能，仅有轻度感觉障碍。

MRI能反映血肿的范围、部位、脊髓受压程度、与周围结构关系及有无血管畸形。血肿信号随时间不同略有变化：超急性期：T1WI等或稍高信号，T2WI混杂信号；急性期：T1WI等信号，T2WI为低信号；慢性期：T1WI及T2WI均为高信号[2]。主要与椎管内硬膜外脓肿、肿瘤卒中等疾病相鉴别。

3.3 治疗及预后

及时、合理治疗，是保证神经功能恢复、提高预后的关键。我们的体会：①及时手术，能解除脊髓受压，12h内清除血肿，脊髓功能恢复可能性大[3]，多节段、损伤程度重者恢复较差。如硬脊膜外血肿未完全凝固，血肿可从脊髓两侧方溢出，自然减压，血肿完全凝固，可适当开大骨窗，操作应轻柔，避免过度牵拉脊髓，造成附加损伤，宜探查硬膜下腔，了解脊髓损伤情况。多节段病变，可预留部分节段椎板，或行椎板融合术，保证脊柱的稳定性。②术后综合治疗，肾上腺皮质激素能减轻脊髓水肿，保护细胞膜，防止神经损害。神经节苷脂能保护细胞膜Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性，降低脂质过氧化反应，减轻自由基损害，促进神经功能恢复。高压氧使组织氧储备量增加，减轻脊髓水肿，促进神经元及毛细血管再生，针灸促进血液循环，改善肌肉营养，防止病肌萎缩，促进运动功能的恢复[4]。③个体化治疗，血肿量不大，节段较少，位于腰骶部，症状较轻，不全瘫，且经脱水、激素冲击治疗后症状有改善，可不考虑手术，但需慎用保守治疗[5]。

[1]Ananthababu P,Anbuselvam M,Radhakrishnan M.Spontaneous spinal epidural hematoma: report of two cases and review of the literature[J].Clin Neurosci,2005,12(1): 90-91.

[2]陆明园,温淑英,孙晓光,等.自发性脊髓硬膜外血肿的MRI诊断及鉴别诊断[J].中国介入影像与治疗学,2008,5(4):258-260.

[3]刘庆鹏,吉光荣,姜永庆.椎管内硬膜外血肿的诊断与治疗[J].哈尔滨医科大学学报,2005,39(6):548-649.

[4]戚其华.脊髓损伤康复期患者的针灸治疗方法探讨[J].中国针灸,2007,27(7):533-535.

[5]杨玉明,姜宏志,沙成,等.急性硬脊膜外血肿的诊治特点[J].脑与神经疾病杂志,2007,15(1):10-12.