1例再生障碍性贫血20年患者的白内障围手术期护理

于秀芹 秦 虹

2011年10月我院白内障病房收治了1例患再生障碍性贫血20年的白内障患者，在医护人员的精心治疗和护理下，双眼顺利施行白内障摘除联合人工晶状体植入术，术后视力提高，患者住院11天满意出院。现将护理过程报道如下。

1 临床资料

患者男性，64岁，因双眼晶状体混浊，视力逐渐下降1年，门诊以“双眼老年性白内障”收入院。既往病史：患者再生障碍性贫血20年，近5年来，当血红蛋白在 5～6g/L 时，需输血 800～1 000 ml，输血后血红蛋白可上升至12 g/L，以后逐渐下降，大约3周后要再次输血治疗。2型糖尿病13年，血糖最高36 mmol/L，皮下注射胰岛素治疗；高血压11年，最高血压190/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），间断口服药物治疗。入院时为输血1 000 ml后的第2天，血压140/70 mmHg，视力：右眼：0.1，左眼：0.08；非接触眼压：右眼：17.5 mmHg，左眼：17.7 mmHg。 血常规：血红蛋白 12 g/L，白细胞 4.5×109/L，红细胞 3.5×1012/L，血小板 100×109/L；凝血酶原时间 11.1s。 诊断：双眼老年性白内障；再生障碍性贫血；2型糖尿病；高血压病。患者于2011年10月9日、13日在表麻分别下行左、右眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，术后视力：双眼矫正视力0.6。

2 术前护理

2.1 心理护理

刚入院时，患者不太愿意谈及自己的既往病史，后经我们反复沟通后得知，患者在我院就诊前1个月曾先后到过两家医院寻求白内障手术治疗，均因再生障碍性贫血病史被拒绝，因担心再次失去手术机会，所以不敢多讲。了解到这一情况，我们首先向主管医生做了汇报，然后将有关风险和相应的处置的方法告知患者：血红蛋白浓度和白细胞计数偏低、糖尿病史，可造成机体抵抗力下降，增加了感染风险；凝血酶原含量低，焦虑、紧张引起的血压升高，容易引起术中大量出血。为了降低或规避手术风险，要保持情绪稳定，手术前后必须控制好血糖，并将手术时间安排在输血后立即进行。患者听到这个消息后非常高兴，高兴之余又开始担心手术效果。护理人员用通俗易懂的语言向患者讲解手术前、中、后的注意事项，以及术后可能出现的问题。对于术后效果，一方面告诉患者，若能认真与医护人员配合，安全渡过围手术期，术后视力是有可能提高的；另一方面也向其说明，因为既往有长期贫血以及高血压、糖尿病的病史，毕竟不能与身体健康、眼底正常的患者相比。通过护患沟通，适时给予心理护理，使患者对术后效果有了比较客观的认识，这既可以避免因期望过高，产生医患纠纷，又可以减轻患者对手术的过分担忧，控制其情绪波动，稳定血压，为手术创造条件。

2.2 特殊护理

2.2.1 保护性隔离：患者再生障碍性贫血20年，机体免疫功能低下，随时有感染的可能，所以要给予患者保护性隔离，重点做好以下6点：设专用隔离室，患者住单间病室。凡是进入患者病室的工作人员、探视人员，应身体健康，无感冒、咳嗽、流涕等呼吸道症状。控制探视人员数量及时间。病室经常通风换气，保持空气新鲜，温湿度适宜。定期空气消毒，病室地面、家具用消毒液搽拭。严格执行手卫生制度，进行每项操作前认真洗手。

2.2.2 生活起居护理：患者血小板100×109/L，易出血。指导患者活动时注意安全，防止外伤。另外，因患者有糖尿病、高血压，指导患者宜摄入营养丰富的饮食，特别是多食用促进血液生成的食品，多吃新鲜蔬菜，忌辛辣刺激性食物，控制碳水化合物摄入量，控制食盐摄入量，保持大便通畅，控制血糖、稳定血压。当时正值秋冬交替季节，气温变化快，告知要注意增减衣被，预防感冒。

2.3 眼部术前检查

协助患者完成视力、光定位、色觉、眼压、眼底、眼B超及人工晶状体度数测量的检查，为医生诊治提供依据。

2.4 术前准备

术前3天抗生素眼液滴眼，每日3～4次，术前1天冲洗泪道及结膜囊。术前晚口服苯巴比妥0.06 g，术前30 min肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g。术前1 h用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每15 min 1次，共3次，使瞳孔在手术过程中保持充分散大，便于手术操作。

3 术后观察与护理

3.1 全身情况的观察

注意患者精神状态，经常检查血压、血糖，复查血常规及凝血时间，以便于及时发现问题，妥善处理。指导患者保持情绪稳定，生活规律，掌握饮食宜忌，预防手术并发症。告知患者术后宜卧床静养，避免过度弯腰及低头活动，防止眼部受外力碰撞致伤口裂开，导致术眼出血。指导患者随温度变化增减衣被，预防感冒，避免咳嗽、打喷嚏引起出血，影响手术效果。

3.2 眼部护理

患者术日眼部包扎1天，指导患者要保持敷料在位、清洁干燥，避免揉擦术眼。次日打开敷料，予复方妥布霉素滴眼液点眼，每日4～5次。2周内不可淋浴，避免污水进入眼内。注意观察患者有无眼痛、头痛、恶心等症状，观察视力变化及眼部分泌物情况。

3.3 用药护理

再生障碍性贫血患者，要避免使用抑制造血功能的药物，如氯霉素滴眼液。我们主要使用复方妥布霉素滴眼液预防术后感染。护理上重点教会患者或家属正确使用，并注意观察有无妥布霉素的不良反应：听觉及肾脏的毒性反应；有无恶心、呕吐、头痛、皮疹；畏光、流泪等眼部刺激症状〔1〕。严格遵医嘱用药，每次滴入结膜内1滴，指导患者轻轻闭目休息，防止因眼药水外流重复滴入，以最少的药量换取最大的药效。患者无术眼感染，无药物不良反应出现。

3.4 安全护理

患者由于长期贫血乏力，行动迟缓，住院期间特别注意强化安全意识，慎防患者跌倒、坠床，晚间加床挡保护。

3.5 出院指导

3.5.1 使用眼药注意事项：患者出院后，需要继续点眼药治疗1个月。因此，要指导患者掌握正确点眼药的方法：点眼药前应洗净双手；点药时瓶口不可触及睫毛、眼睑，防止药液被污染。眼药要存放在环境清洁、阴凉避光之处，不要与其它药物混放。

3.5.2 促进康复的指导：保持居室空气清新，通风换气时，避开风口，防止感冒；不去公共场所和人群聚集的地方；保证充足睡眠，不要长时间读书、看报、看电视，防止术眼疲劳，影响视力恢复；保持心情舒畅，按时用药，控制血糖，稳定血压；及时输血，保持血红蛋白在正常范围内。指导患者定期回院复查，出现眼部不适症状，随时回院检查。

4 讨论

一般说来，再生障碍性贫血患者，中性粒细胞减少易发生细菌感染，血小板均减少可引起粘膜和皮肤出血〔2〕。 但是本例患者每 3周输血 800～1 000 ml，血红蛋白维持在5～12 g/L，我们根据这一规律将手术时间选择在输血后立即进行。这样有利于患者手术切口在血红蛋白较正常的时间段得到修复，也有利于减少感染、出血和切口延期愈合等风险。白内障围手术期的一系列护理措施的实施，对保障该再生障碍性贫血患者白内障手术的成功，具有重要作用。术后0.6的矫正视力，对于一般老年性白内障患者而言，易出现患者和家属的不满意。但是，对于这名再生障碍性贫血长达20年，伴有2型糖尿病13年，高血压病11年的患者来说，视力从右眼0.1，左眼0.08提高到双眼0.6，是一种非常满意的结果。患者高兴地说：“是眼科医院的医生、护士为我找回了光明，让我找到了继续生存下去的信心”。再生障碍性贫血20年患者双眼白内障手术的成功，为眼科业务的拓展开辟了新的增长点，也为此类患者恢复自我生活能力、提高生活质量提供了可能。

[1] 陈祖基.眼科临床药理学[M].北京：化学工业出版社，2002：93.

[2] 王炳德.现代医学诊断与治疗[M].39版.北京：人民卫生出版社，2001：563.