名方逍遥散加减治疗青盲、暴盲和其他眼病

韦企平

逍遥散出自宋代《太平惠民和剂局方》，是常用的名方之一。由于该方有“消其气郁，摇其血郁，而无伤乎正气之妙”，对于肝郁诸证颇有效验，后世医家将其广泛应用于内、妇、眼、传染等多种病证，并衍化出许多有效良方。从明、清以后直至现代，以逍遥散为基础方或加减化裁治疗多种眼病，尤其是视神经疾病的论述和验案屡见于众多中医专著和文献中。现围绕名方逍遥散回顾其源流发展，现代应用及本人临证心得，结合现代中医眼科望诊的延伸和拓展，流行病特点的转变，探讨该方如何扬长避短，据证立法，因症化裁，发挥并提高其临床应用价值。

1 名方逍遥散方意

逍遥散方由柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、炙甘草等六味中药组成，在服用时再加入煨姜一块，薄荷少许同煎。该方中柴胡疏肝解郁，透解郁热，为主药；当归、白芍养血柔肝，与柴胡合用补肝体而助肝用，同为辅药；白术、茯苓健脾益气，实土抑木，使运化有权，气血有源，薄荷助柴胡疏散郁热，煨姜降逆温胃以助脾运，均为佐药；炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。全方以疏解肝郁为先导，肝脾并治，气血兼顾，以疏助补，实属调和肝脾之名方。

2 逍遥散源流和拓展

从方意推断其源流，逍遥散大致是脱胎于汉代张仲景《伤寒论》中的四逆散（柴胡、枳实、芍药、炙甘草）与《金匮要略方论》中的当归芍药散（当归、芍药、川芎、白术、茯苓、泽泻）两方之法。前方立法疏肝理气，透邪解热，主治肝气郁滞，阳气郁闭，不得疏泄，不达四肢的少阴病四逆之证；后方专治妇女孕后，腹中拘急，缠绵作痛。宋代《和剂局方》首载的逍遥散方，则以治疗肝郁血虚所致妇人的诸多疾病为主。明代薛氏《内科摘要》在逍遥散中加丹皮、栀子各一钱，即加味逍遥散或丹栀逍遥散共八味药，该方中并无煨姜和薄荷。因肝郁能化火，血虚可生热。故此方适宜肝郁血虚，化火生热之证。至于逍遥散治疗眼病，明代王肯堂、张景岳分别在《证治准绳》、《景岳全书》中谈及本方可治疗目疾，查阅曹建辉等于1992年编著的《证治准绳·眼目集》中有关重新辑注的眼科内容，谈及加味逍遥散，在注解（2）中提出原书本证无方，特将明末著名眼科医生傅仁宇所撰《审视瑶函》中抄录于《内科摘要》的加味逍遥散再转载其内，而在《审视瑶函·暴盲症》中，傅氏详解了暴盲的病因病机，以逍遥散去生姜、薄荷，加炒栀子、丹皮组成的加味逍遥饮，专治怒气伤肝，并脾虚血少，致目暗不明，头目涩痛，妇女经水不调等症。并指出：“此方名曰逍遥，亦是疏散之意。柴胡能升，所以达其逆也。芍药能收，所以损其过也。丹、栀能泻，所以伐其实也。木盛则土衰，白术、甘草扶其所不胜也。肝伤则血病，当归所以养其血也。木实则火燥，茯神所以宁其心也。”该书还首次记载了柴胡参术汤，即八珍汤去茯苓，加柴胡、青皮，专治怒伤元阴元阳所致血虚气虚的暴盲。比较该两方，前者舒肝泄实为主，健脾养血为辅，适用于病程尚短，实重虚轻的暴盲；后者补益气血为要，特加柴胡、青皮舒肝破气以解痼疾久郁，使补药直达病所。两方各得益彰，是后学治疗青盲、暴盲的常选方剂。清代黄庭镜在《目经大成·和阵》中记载了用逍遥散加牡丹皮、栀子仁，即加味逍遥散可治怒气伤肝，血郁目暗。指出“薛氏以治上症，诚有卓见”。并进言道，赵养葵将方中屈曲下行的栀子改用萸酒炒黄连，以清心凉肝；复增橘皮，取其辛燥之气，引连入目，肝目平则心火亦因而息，且火不刑金，而金能制木，又得左金之意，持以治郁，其制方法度较薛氏颇具匠心。但最后特别提出：“愚常以羚角、犀角磨水调是散，效尤速。乃更今名”，即定名羚犀逍遥散。黄氏在书中还列举1例患者外感后暴发凝脂翳 （细菌性角膜炎），先后用辛凉的祛风散热药，补益的四物、六味地黄汤无效，反而翳满而失明。因患者有烦躁不安，遂以大承气下三黄丸五钱，继则以八正、逍遥，丸以退云，不久全愈。故其强调“震廓凝脂，逍遥直解其郁。”说明外障目疾重症兼肝气不舒者，开郁理气同样不可忽视。此后，赵养葵、刘松岩在《目科捷径》中以逍遥散原方重用，治疗“羞明伏地”、“瘀后目久不睁，眵多泪如脓”等眼疾，亦有独到之解。清代顾锡所撰《银海指南》中提及逍遥散和加味逍遥散治疗目疾，并将《医略六书·女科摘要》中的黑逍遥散（逍遥散加大熟地）载入其内，但仅提及黑逍遥散治肝肾阴虚之证。现代许济群主编《方剂学》（1989年版）特指出黑逍遥散“治逍遥散证而血虚较甚者。若血虚而生内热者，加生地黄，血虚者，加熟地黄。”可供临床参考。清末刘耀先《眼科金镜·暴盲症》记载的加味逍遥饮，其主治方解几乎全文抄录于《审视瑶函》，并无新意。综前所述，笔者认为，名方逍遥散渊源于汉代，成方于宋代，充实于明、清两代。而众所周知，明、清两朝正是中医眼科发展的鼎盛时期。

3 韦氏逍遥散验方

《灵枢经·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”脏腑之中，与两目关系最密切的是肝。“目者，肝之官也”。肝主疏泄，喜条达而恶抑郁；肝藏血，目受血而能视。肝在气机舒畅条达时，才能使肝血上荣于目，若肝失条达，肝血不能荣养目窍，必致两目视力失常。另外，气机紊乱，气血不调或气虚常常导致肝脏机能失常，以致清阳不升，清窍失养，造成双目失明或视物模糊。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张，精绝辟积，于夏使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听。”《灵枢经·决气》亦曰：“气脱者，目不明。”《医学纲目》又言：“益目之气，血盛则玄府得通行，出入升降而明，虚则玄府不能出入升降而昏”。故先师韦文贵认为，视物不清的内眼疾患，病机与五脏失和、肝气郁结、气血不调、血虚气弱、清阳不升等多种因素有关。温热病之后，伤阴耗气，五脏之真受戕，肝失疏泄，气血功能紊乱，玄府郁闭，目失所养，乃致双目失明。七情郁结，肝气不舒而失条达疏泄，清阳不升，肝血不养，同样也均可导致双目失明或视瞻昏渺。总之从物质基础方面主要是气血不足，清阳不升不能养目；从机能表现方面主要是肝郁而导致气血逆乱，造成玄府郁闭双目失明。因此治疗必须抓住解肝郁、开玄府、调补气血、升清益阳这几个环节。逍遥散验方的制方意图也正是从这几个目的出发的（韦文贵遗稿：加减逍遥散在眼科临床上的应用，浙江中医杂志，1981，12，沙凤桐整理）。

逍遥散验方或称验方逍遥汤是韦文贵所创方剂。笔者老师，已故中医眼科名家韦玉英继承前贤，根据同病异治、异病同治原则，曾将该方应用于多种目系疾病。该方是在加味逍遥散基础上，加甘菊花疏风清热，辅助丹、栀清热除烦，透泄余热、驱散外邪；加枸杞子养血益精明目；以上诸药在疏肝理气，养血益气基础上，再加石菖蒲芳香开窍，功启其机，以助柴胡解肝郁，开玄府，使药力直达病所。以该方为基础化裁用于外感热病后或七情内伤，肝失调达所致青盲和暴盲症等（包括西医学的视神经炎、视神经萎缩、皮质盲、缺血性视神经病变、Leber视神经病变等），经临床验证，疗效较好。如韦玉英用明目逍遥汤（加味逍遥散加甘菊花）治疗血虚肝郁型儿童视神经萎缩70例136只眼，平均治疗87天，结果近期疗效92%，远期疗效90%〔1〕。笔者曾用逍遥散验方化裁治疗5例内伤七情诱发的视神经病变均取得满意疗效〔2〕。皮质盲是各种病因造成大脑枕叶皮质层损害后的双眼失明，尤多见于小儿热性病后，韦玉英用明目逍遥汤治疗13例小儿皮质盲，年龄自5个月到5岁，显效率达到92.3%（北京中医学报，1993年5期）。该方剂经药理和植化研究，显示有其抗炎、解痉及明显抑制急性渗出性和慢性增生性炎症作用〔3〕。1985年和1990年由韦玉英主持的“明目逍遥汤治疗血虚肝郁型儿童视神经萎缩的临床研究”及广安门医院依据此方所制的“明目逍遥冲剂”先后获得卫生部科技成果甲等奖和中国文化博览会金奖。

4 逍遥散方加减在现代中医眼科的应用

当代各地名老中医都擅长以逍遥散为基础方治疗多种眼病。如国医大师唐由之的先师陆南山对角膜溃疡辨证属血虚肝燥，木郁不达者，选用丹栀逍遥散，培土补脾，调达肝木，随诊时仍以此方为基础据证化裁以取效，曾治疗1例仅2周余，视力从0.08提高到0.5（陆南山：眼科临证录，2012）。姚和清对肝郁气滞的暴盲用逍遥散去生姜，加丹皮、赤芍、川芎、丹参。青风内障属肝郁气逆的，选逍遥散去生姜，加丹皮、香附、夏枯草及蔓荆子，均有良效（姚和清：眼科证治经验，1979）。柏仲英认为，郁为情志之病，一有其“郁”，首先伤肝，再乘于脾，创立逍遥散正源于此。“逍遥”实“消摇”通：功能消散其气郁，摇动其血郁。故提出治疗暴盲，疏肝郁、清相火、补中气是三大法则（柏超然：柏仲英眼科医案，1981）。庞赞襄对高风内障（原发性视网膜色素变性）、暴盲（视盘炎及球后视神经炎）、青盲（视神经萎缩及小儿皮质盲）、视惑（中心性浆液性脉络膜视网膜病变等）凡属肝郁气滞、肝经郁热型或脾气虚弱型，均用逍遥散化裁治疗而取效。其提出的“目病多郁论”，无论治疗外障内障，初病久病，开玄府散郁结是重要法则（刘怀栋等：庞赞襄中医眼科经验，1994）。高健生自拟温肾逍遥汤（逍遥散加巴戟天、淫羊藿、知母、栀子，去薄荷、生姜）治疗围绝经期干眼症患者31例36只眼，总有效率87.5%〔4〕。刘崇晏则善用逍遥散加减治疗多种眼病，如对病程日久，阴阳两虚的青盲症，用附桂逍遥散温肾助脾，以推动肝气疏泄；对内眼术后肝郁血虚，气郁化火，上攻目窍，使眼压偏高的绿风内障，则取丹栀逍遥散疏肝解郁，养阴清热，以缓降眼压；对神水将枯、肝郁血虚的干眼症，用逍遥散合地黄疏肝养血，生津明目〔5〕。

回顾总结逍遥散方加减治疗的其他眼病还有：胞睑疖肿、胞生痰核、火疳、花翳白陷、瞳仁紧小、绿风内障、高风内障、视瞻昏渺、云雾移睛、撞击伤目及风牵偏视等〔6-8〕，在此不一一举例。

5 名方逍遥散的应用评价和前景

前述逍遥散在眼科有广泛应用并对多种眼病有效，说明在脏腑、气血、经络和眼的关系上，肝和眼的关系更为密切。无论内障、外障，凡病因病机属肝郁气滞为主或临床四诊中主证有肝郁证侯时，均可用逍遥散为主化裁方药。但也不可否认，有关逍遥散治疗眼病的验案大多是经过选择的有效案例，个人经验。散在于文献的临床总结或回顾性报道，又多缺乏随机对照研究。这些基本上仍属于经验医学的文献报告，难以准确反映整体情况和得出令人信服的规律性结论。此外，随着现代卫生条件和生活环境的改善，流行病学特点和疾病谱和以往不同，故西医病因不同的暴盲或青盲，即使辨证属肝郁气滞，用逍遥散经方加减治疗有时并无预期疗效。因此，对于包括名方逍遥散在内的大量古今方剂，在临床应用时如何冲出经验医学的水平，扬长避短，充分利用现代科技成果和基础实验技术，设计严谨的临床研究（包括随机、对照、盲法等）技术路线，从而为某方药治疗某种证型疾病确属有效提供客观、可靠的证据是我们必须遵循和有待继续努力的研究方向。

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