腹部闭合损伤80例诊治体会

郑 锦

（海南省陵水县人民医院普外科，海南 陵水 572400）

我院自2004年2月至2011年12月共收治腹部闭合损伤（BAI）患者128例，提取诊治资料完整，确诊为腹部闭合损伤的，经手术治疗的病例80例，回顾诊断和治疗的方案，并总结分析，探讨此疾病的诊治经验，指导此类疾病的诊治。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组共80例患者，其中男69例，女11例，最大年龄76岁，最小年龄6岁，平均年龄31岁，收诊患者中25～45岁青壮年男性居多。

1.2 接诊状况

患者致伤原因有多种，多见于事故（如车祸和建筑坠落），其他的还有自杀性损伤，利器刺伤，打架斗殴等。受伤脏器：胃、肠、肝、脾、肾、膀胱等，两个脏器以上的多见。腹腔闭合损伤脏器统计数据（合并伤不计入）：单纯肠破裂穿孔9例，胃脾破裂伤10例，肝破裂合并肠损伤13例，脾破裂合并肠损伤9例，脾破裂7例，肾刺伤8例，肾刺伤合并肠刺伤9例，肠合并膀胱刺伤5例，胃肠刺伤7例，肝脾肠同时破裂3例。患者接诊时已休克39例（BP 90/60mmHg以下），严重休克患者15例。

1.3 诊治情况

全组患者皆经手术诊治。诊治检查统计数据：腹腔穿刺54人次，包含2次穿刺检查者，阳性率91.6%，腹部B超检查58人次，经剖腹手术探查证实有脏器损伤69例患者，腹腔积血者（＞2000mL）12例。多种并发症如手术切口和创面感染，胸腔积液，肠粘连，肠梗阻，肺部感染等23例。

2 结 果

所有病例都是经手术治疗，其中治愈70例，发生并发症的23例，死亡10例，其中危重患者6例，严重并发症导致死亡3例。

3 讨 论

3.1 诊断

腹部闭合性损伤多见于交通事故和生活意外中。由于致伤因素复杂，临床表现多变，医院在接诊时患者多处于无意识状态。这类患者多发生休克，要及时补充血液，避免因休克造成合并损伤，累及身体其他脏器。患者常伴有其他部位损伤，如颅脑外伤、骨折等，极易掩盖腹部损伤的表现和体征，使诊断疏漏而延误腹部闭合性损伤的诊治最佳时机[1]。对于腹部闭合损伤患者，收诊时要严密观察，仔细检查。医者仁心，谨记救死扶伤准则，救命第一，尽全力挽救患者生命。

在急救时，要迅速测量生命体征数据，如血压、脉搏、呼吸等。若有休克，要及时保证足额血液补充，以免体液严重失衡。在纠正休克状态时，一般以混合新鲜全血为主，晶胶比例3∶1，使收缩压维持在90mmHg以上。需要注意的是，仅靠补充血液以及其他升压药物来纠正休克状态，至纠正平衡时必定会耗费救治时间。还有在救治过程中，随时可发生出血，所以纠正休克的前提是要在手术等手段控制出血的背景下进行，这样才可以迅速有效诊治。要随时检查呼吸节律，若发生呼吸道阻塞要给予吸氧，气管插管等。

腹部闭合性损伤判断方法的使用，要根据患者的实际损伤情况考虑。临床实践表明，腹腔穿刺技术是腹部闭合性损伤断的重要手段检查。腹腔穿刺易操作，检查过程简单，提高诊断率，特别是对于情况危急不便于做其他检查的患者，其诊断意义更大，可迅速获得第一手的诊断资料。穿刺可在不同部位进行。一般将患者向右侧倾斜，若是伴有颅骨创伤，脊柱损伤时不能太高上半身。若未抽出液体，可变换抽取部位和体位。抽出的液体经验富足的医务工作者应该大致判断出伤者的病情的严重程度，确切结果要看样本检验。在本组研究资料中，患者阳性率达91.6%，对于闭合性腹部损伤的早期诊断、动态观察和治疗的帮助作用极大。外科医师要重视腹部穿刺，必要时反复穿刺，减免误诊率。同时应注意，穿刺结果为阴性的也不能断然排除腹部脏器的损伤，这就要求要结合其他检查手段来确认[2]。腹部B超、X线、CT、腹腔镜的检查，可辅助穿刺技术显现腹部的损伤状况。应用综合手段全面检查，避免误诊漏诊的状况，避免因漏诊而进行二次手术的可能。

3.2 手术治疗

腹部闭合性损伤患者多为危重患者，体液流失伴有循环障碍，呼吸速率减慢，耐受性差。腹部闭合性损伤患者病情指征很难一概而论，不同程度的伤者表现不同，且病情特征隐匿。在临床实践中，我们总结了若发生以下情况之一者，要尽早剖腹探查：①腹部穿刺阳性者；②休克严重，且无法用其他创伤解释的失血性休克；③膈下有游离气体者（X光线检查显示）；④血液指标如血红蛋白、红细胞进行性下降；⑤有效止血但体征无好转甚至加重者；⑥盆腔积血者（B超或是其他辅助检查手段检测）；⑦上腹部创伤的患者，结合临床体征进行血尿淀粉酶的动态监测，若其持续性增高。

一般按照胸、腹部、颅脑、四肢、脊柱的顺序进行手术。先纠正休克，补充体液，同时尽早尽快展开手术。手术期间若发生大出血，要迅速决策，考虑挽救生命的原则，先止血后补救，若情况危急可采取摘除器官的途径保住患者生命。

手术中若肝脏破裂，一般要阻断肝十二指肠韧带。对于边缘比较整齐的裂伤可间断缝合，但伤者的裂伤创面很深，常伴有血管的损伤，此时可适当扩大创面的大小，直接结扎创伤出血的血管和组织再做缝合。若剖腹发现脾裂严重，且出血累及失血性休克，要迅速摘除脾脏。在此很多学者尤其是国外的专家，强调脾脏在人体免疫系统中的重要作用，不提倡摘除脾脏的手术措施。但是现行的手术实施状况，若情况危急，还是要摘除脾脏的。因为脾脏的出血凶猛，很难纠正，若执拗于修补，可能会殆误手术时机，增加病患病死率。肠道的损伤常范围广泛，手术时要以“修补”为主的原则[3]。若肠系膜合并损伤创面严重，直接修补缝合极易造成肠梗阻，要施行肠切除术。在诊治两个脏器以上的危重患者时，考虑医院的医疗状况和患者身体的耐受度，可同时进行两个部位的同时手术，为患者的生存赢取更大的概率。

3.3 术后并发症

腹部闭合性损伤患者在进行大的剖腹手术后，极易发生并发症，严重时会造成患者死亡。本文中研究的所有病例都是经手术治疗，其中治愈70例，发生并发症的23例，死亡10例，其中危重患者6例，严重并发症导致死亡3例。术后并发症要引起医务工作者的注意，术后要严密观测患者的相关体征，尽量避免并发症致死的病例。

感染是棘手的并发症之一。腹部手术剖腹，手术中引入致感染的因素较多。而且在感染时易诱发腹腔囊肿，肠粘连等病症。术后严重腹腔感染引起脓毒血症往往导致死亡。术后可以采用淡盐水灌洗腹腔，之后再用甲硝唑等杀菌药进行切口冲洗，这样可有效减少导致感染的细菌数目，还可以降低毒素的浓度，有效减免感染的发生[4]。对于手术后出现肝、肾功能不全的患者要做血液透析。多个脏器合并损伤的患者，手术中耗费大量的体液，术后易发生严重的水电解质紊乱，对于此类患者要实时监测，必要时要施行稳定血液循环的方法，尽量维持患者水、电解质以及酸碱 平衡，最大程度地去除各类炎性介质。总之，要加强术后监管，尽力减少并发症的发生，挽救患者生命。

[1]韦向京.多发伤中腹部闭合性损伤的诊断与治疗[J].广西医科大学学报,2007,24(5):771-772.

[2]崔晓军.闭合性腹部外伤急救体会[J].现代中西医结合杂志,2009,18(13):1524.

[3]马永胜,刘建萍.腹部闭合性损伤117例诊疗分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(30):7322.

[4]谭锦华.腹部外伤合并休克的急诊救治[J].中国实用医药,2006,1(1):114-115.