慢性肾功能衰竭误诊为血液病10例临床分析

2012-01-24王书郁佟长青刘圣君

中国医药指南 2012年15期

关键词：性贫血尿毒症骨髓

王书郁佟长青刘圣君

（河北北方学院附属第一医院，河北张家口 075000）

慢性肾功能衰竭（CRF）是各种肾脏疾病持续发展的共同转归，病变颇为复杂，容易误诊。我院自2008年1月至2011年6月收治CRF患者10例中，院外均误诊为血液病，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男4例，女6例，年龄42～70岁，平均50岁。按CRF诊断分级标准：氮质血症期1例，肾功能衰竭期3例，尿毒症期6例。

1.2 临床表现

全部病例均有贫血；出血4例，其中鼻衄1例，皮肤瘀斑2例，消化道出血1例；恶心、呕吐、食欲不振5例；高血压4例；眼睑、下肢水肿3例，腹水1例。

1.3 辅助检查

中度贫血4例，重度贫血6例；正细胞正色素性贫血5例，小细胞性贫血3例，大细胞性贫血2例；全血细胞减少2例。骨髓穿刺检查：增生活跃7例，增生减低3例；粒红比值正常9例，增高1例（38.5：1）；巨核细胞正常8例，减少2例。尿蛋白（+-+++）5例，镜下血尿1例；血尿素氮16.30～48.68mmol/L，血肌酐212.6-1388.0μmol/L，二氧化碳结合力＜22mmol/L6例，血清白蛋白＜40g/L4例。双侧肾脏缩小、皮质变薄9例。

1.4 误诊情况

本组入院前均被误诊，误诊时间1～6个月，平均2个月。其中误诊为缺铁性贫血（IDA）3例、巨幼细胞贫血（MA）2例、再生障碍性贫血（AA）2例、原因不明贫血3例。入院后及时确诊8例，误诊为AA及纯红再障（PRCA）各1例，后根据病情变化及辅助检查确诊为CRF。

2 讨论

2.1 CRF的血液系统表现

CRF 是一个临床综合征，由于肾小球滤过率（GFR）下降、体内代谢产物蓄积，患者可出现多个系统受累的表现。血液系统以贫血和出血倾向最常见。一般来说，血肌酐＞308µmol/L时均可伴发贫血，多为正细胞正色素性贫血，且贫血轻重与肾功能损坏程度呈正相关[1]。贫血的机制包括红细胞生成素（EPO）减少、尿毒症毒素对骨髓的抑制、红细胞破坏增多、失血及缺乏造血原料等。出血倾向可表现为皮下出血、鼻衄、月经过多或内脏出血，其主要原因是血小板粘附及聚集功能障碍[2]，其次还包括血小板第3因子（PF3）活力下降、某些凝血因子活性降低、毛细血管壁损伤等。值得注意的是血液系统改变可能为CRF的首发表现。

2.2 误诊原因分析

①CRF早期表现缺乏特异性，可无症状或仅表现为乏力、食欲减退、轻度贫血等。②首诊医师思维局限，往往只满足于贫血的诊断，不积极寻找贫血的病因，结果延误病情。③对辅助检查的不典型性缺乏认识。CRF晚期肾小球绝大部分已毁坏，尿蛋白定性可呈阴性，而误以为肾功能正常。④肾性贫血的病因较复杂，由于部分患者合并营养不良、失血、感染、低蛋白血症等，可呈小细胞或大细胞性贫血，而误诊为IDA或MA。⑤首诊为IDA的患者，在治疗过程中出现恶心、呕吐、食欲不振等，误以为铁剂的副作用，而忽略了CRF的胃肠道表现，导致长期误诊。⑥CRF骨髓象大多正常，但由于尿毒症毒素对骨髓的抑制作用，少数呈增生低下状态，而误诊为AA或PRCA。