179例急性心肌梗死患者心电图的诊断分析

张 聪

（山东省兖州市人民医院，山东 兖州 272200）

急性心肌梗死（AMI）是威胁人类生命的一种严重疾病，是心血管内科的急危重症，尽管目前心肌梗死诊断的手段或方法很多，而心电图具有无创、简便、价廉和可重复检查等优点，仍然是冠心病的一种主要辅助诊断技术[1-4]。常规心电图对心肌梗死的诊断具有简单、快捷、方便和直观的特点，本文对179例急性心肌梗死患者进行心电图特点、发病有无典型胸痛、病死率等几方面进行分析，以利早期发现心肌梗死，采取治疗措施，降低病死率。准确快速地评价其风险，及早发现、及早诊治，降低患者病死率。

1 资料与方法

1.1 一般资料与方法

①回顾2006年1月至2010年1月间，急性心肌梗死的患者179例，其中男性109例，女性70例。年龄60～82岁，平71岁。既往病史：高脂血症121例，高血压病37例，糖尿病21例，冠心病17例，无上述病史者19例。②对诊断明确的急性心肌梗死患者在入院后24h或门诊检查时均加做右室导联v3R，v4R，v5R，正后壁v，v，v。导联，共计18导联心电图。

1.2 方法

①心电图检查：在入院24h或门诊做心电图，心电图机（采用日本光电9130K或9020K或美国康泰同步采集12导联工作站。②心肌梗死特征性改变：a.宽而深的Q波，当出现病理性Q波或Qs波，R波减低，为急性期改变。b.ST段呈弓背向上型抬高，与T波相连形成单相曲线特征性改变。记录、测量和分析心电图分别由3～5名心电图医生完成。

2 结 果

急性心肌梗死在心电图上的表现可分为两种，即心肌梗死与冠状动脉供血不足。心电图是诊断急性心肌梗死的主要依据之一，多在发病24h内可出现典型的心电图特征，相应导联ST段弓背向上抬高及病理性Q波。常规12导联心电图诊断急性心肌梗死需加右室（v R、V4R、V R）加正后壁（V、V。、Vq）和l2导联心电图加正后壁（v，、v 、V）诊断急性心肌梗死检出率比较，后者显著增高。本组急性心肌梗死患者根据心电图特征分组，典型心电图表现者，病理性Q波，ST段抬高，T波倒置82例，不典型心电图表现者，包括ST段抬高，胸前导联R递增不良32例，ST段下移伴T波倒置或低平45例；ST段正常T波倒置或低平19例，2例未现病理性Q波，ST段明显抬高，T波直立，形成单向曲线。179例梗死部位前壁心梗69例，下壁心梗50例，下壁合并前壁31例；下壁合并前壁29例。

3 讨 论

急性心肌梗死心电图的演变有一定的规律性，一般可分为超急性损伤期、急性充分演变期和恢复期。

3.1 超急性期

为挽救急性心肌梗死患者的生命，早期诊断十分重要。发病3h内为超急性期。此期数小时内在面向梗死部位的导联出现以下心电图改变：急性心肌缺血致颤阈明显降低，室性早搏可作为室速、室颤的触发因素。ST段失去正常凹面向上的形态而变直，呈斜直形抬高，抬高的程度逐渐增加。T波增高可能是超急期最早期的心电图改变，有时出现于ST段改变之前，增高的T波往往同时增宽。虽然心电图检测是临床诊断和治疗心梗的重要依据，但因受梗死部位、就诊时间及心电图本身的局限性ST-T改变无病理Q波，特别注意不能仅以首次心电图对急性心肌梗死做出明确判断，应重视超早期心肌梗死心电图的动态观察的重要性。同时要结合早期标志物和确定标志物的联合检查，以提高对患者的诊断、治疗和临床监测的时效性和准确性。

3.2 急性充分演变期

急性心肌梗死发病12～24h内可由超急期转变为急性充分演变期，病变的部位的导联可出现以下改变：要由Q波所在的导联ST-T演变规律而定，通常在相关的一组导联出现坏死型Q波，且可逐渐加深、加宽。在正常时左外侧导联 5、V6及标准导联I、avE）／出现起始性小Q波，当发生室心肌梗死时，此Q波消失，R波振幅往往同时降低。V1、v2导联的出现小q波，此q波虽小，也有诊断价值。ST段抬高逐渐加重，呈弓背状ST段抬高，有时高达10mm以上，呈单向曲线。一般在抬高的ST段开始下降时，T波可由直立逐渐转为倒置，且倒置的程度逐渐加深。也可由于慢性冠状动脉供血不足引起ST段压低，T波明显倒置。但有时会受常规导联的局限性，出血漏诊，必要时应应加做右胸导联、后壁及其他导联，以便及时发现是否合并右室及后壁心梗，及时发现心梗范围扩大及再梗。特别要重视发病12～24h可出现心电图一过性伪正常化。

3.3 对不典型心肌梗死也应有充分的认识

①临床症状不典型：一是部分患者胸痛不明显或无胸痛，疼痛发生在其他部位，如牙痛、头痛 ，有些患者疼痛发生在上腹部，可误诊为急性胃肠炎、有的患者胸痛以右侧为主，可误诊为肺炎等。右冠病变较左冠病变疼痛不明显。二是突然出现不明原因的心衰、晕厥、休克、脑卒中等，老年人更多表现为呼吸困难梗以其他症状为首发症状。②心电图：典型的急性心肌梗死心电图的特征有三种：坏死型Q波、损伤性ST段抬高、缺血型T波倒置；ST段抬高及缺血型T波倒置有特征性的演变规律。可表现为不典型心电图：T波振幅增高，T波高耸可能是AMI超急期改变、R波递增不足。急性心肌梗死不典型心电图表现形式多种多样。可因梗死范围小、多处或对应性梗死、心内膜下心肌梗死表现为ST段下移及随后出现的T波改变、局限性高侧壁梗死，对于此种患者，不能单凭仅一两次心电图无典型改变就轻易否定心肌梗死，应按时做心电图或给予心电监护，直到AMI确诊或排除。特别是小灶性梗死、单纯性心外膜梗死、心内膜下心肌梗死，可只表现为T波改变，并无Q波性心肌梗死，此类心电图的改变，临床上易于漏诊，应及时比对以往心电图，必要时行心肌酶、肌钙蛋白、心脏多普勒检查。③心肌梗死时由于心肌受损传导障碍，引起心脏电生理紊乱，心律失常是MI最常见的并发症。以室性心律失常为主，可与多种心律失常并存，常引起恶性心律失常，严重者可导致猝死。因此对心肌梗死患者，随时进行心电图和血压的监测要严密观察病情，及时处理，降低病死率。

总之，心电图在诊断急性心肌梗死中具有重要价值，常规做18导联心电图是非常必要的，能弥补常规心电图只能记录静息状态的心电波形而难以发现突发的、短暂的心肌缺血，提高了心肌缺血的检出率。熟练掌握与急性心肌梗死早期相似的心电图鉴别诊断。对临床评估无症状心肌缺血的预后有重要的临床意义。提高各个部位急性心肌梗死的早期诊断率，及早明确诊断，以防漏诊、误诊。

[1]林兆耆,戴自英.实用内科学[M].(下册).北京:人民卫生出版社,1983.

[2]张海澄.急性心肌梗死的心电图分类与诊断[J].临床心电学杂志,2006,15(3):162-163.

[3]朱萍,丁嘉红.急性心肌梗死心电图的2007年修订标准[J].实用心电学杂志,2008,17(11):42-43.

[4]邵峥静.50例急性心肌梗死患者心电图分析[J].世界急危重病医学杂志,2007,4(2):1745-1747.