11例胰腺横断损伤的治疗体会

杨贺庆

（河北省秦皇岛市第二医院普外科，河北 秦皇岛066600）

胰腺损伤临床上少见，在腹部外伤的患者中的发生率约占3%，胰腺位置深而隐蔽，加之后腹膜屏障作用，缺乏特异性症状，且多合并腹腔其他脏器损伤，诊治较困难，并发症多，应予以高度重视[1]。由于胰腺解剖特别，胰腺位于脊柱前方，暴力和脊柱形成挤压，胰腺组织本身质地较脆弱，故胰腺外伤致胰腺横断率较高，胰腺横断损伤要求医师选择合理的手术，具有熟练的手术技巧和临床经验，以尽量减少并发症的发生。否则，胰瘘发生率较高，胰瘘是胰腺损伤手术后严重的并发症，愈后很差，我院自2001至2010年共收治了11例胰腺横断的患者，术后2例胰瘘发生，通过保守治疗痊愈，11例患者愈后均良好，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

11例患者，男性9例，女性2例，年龄20～60岁。外伤均为腹部闭合伤。胰颈部断裂5例，其中1例合并胃破裂，胰体断裂4例，胰尾断裂2例，合并有脾破裂。

1.2 治疗方法

胰腺位于腹膜后，位置较深，损伤后出血、胰液经常局限于腹膜后或网膜囊内，腹膜刺激表现不典型，加之被其他脏器损伤的表现所覆盖，因而术前确诊率低，张志强等[2]报道术前确诊率为14.3%。随着经验的积累和检查手段的完善，近年来确诊率上升到30%以上[3]，但其病死率仍高达20%[4]。目前认为对胰腺损伤较有价值的诊断方法有以下几种淀粉酶测定、彩超、CT、磁共振胆胰成像、腹腔镜检查及剖腹探查。剖腹探查仍是诊断胰腺损伤可靠方法[5]。本研究患者诊断均为剖腹探查确诊，5例胰颈部横断及4例胰体横断患者采用空肠Roux-Y型吻合术。2例胰尾损伤，行胰尾切除术。打开大网膜，在网膜囊内探查清楚后，游离胰腺，胰头部断端胰管结扎后，断端贯穿结扎，清除破碎及坏死的周围组织，远端断端和Y型肠袢行端端套入吻合，在胰管内植入细硅胶引流管，将胰液引流出，术后创面及吻合口处留置多孔橡胶引流管，充分引流，引流胰液、渗液及出血，防止感染，盆腔放置引流管，术后给以抑制胰液分泌的抑肽酶制剂（普宁或施他宁），术后积极抗感染，术后加强营养，维持酸碱平衡及电解质平衡。

2 结 果

11例患者，2例术后发生胰漏，经充分引流后，2个月治愈，其余患者均恢复良好，术后10d进食良好，15d复查彩超，胰腺及肠吻合口周围积液，15d拔除引流管，均痊愈。

3 讨 论

胰腺损伤多发生在劳动中或车祸，在农村及交通路况差的地方发生，在救治过程中，多在地方基层医院，而且胰腺损伤多为闭合性损伤，术前明确诊断较困难，多在术中探查明确诊断，但术中处理比较困难，胰腺作为人体重要的内、外分泌器官，在解剖生理上有不同于其他脏器特点：①胰腺血运极为丰富，组织脆，修复能力差；②胰液有极强的腐蚀性，发生胰瘘后病死率高；③内分泌不足可出现糖尿病。所以彻底止血，疏通胰管，合理切除及充分引流成为胰腺手术的重要环节。我们通过对11例患者的治疗过程，总结经验，有如下几点。

3.1 术中明确诊断后选择合理的手术方式是治疗的关键。术中尽量保留正常胰腺组织，胰腺横断伤患者，特别是胰体尾的横断伤，主胰管明确断裂，我们认为，还是以胰尾切除比较合理。因为只要保留20%的胰腺组织就不会出现糖尿病。胰体和胰颈部损伤，我们主张采用空肠Roux-Y型吻合术，这种术式用肠管包埋损伤的胰腺断端，能够尽可能保留胰腺组织，能够充分引流胰液，保护创面，防止胰瘘的发生。

3.2 术中彻底清理损伤组织周围的坏死组织，胰腺横断多为钝挫伤，在断裂的胰腺周围及断端多有坏死组织，要将这些坏死组织充分清理，这样可以预防感染，防止胰瘘的发生。

3.3 手术成功的关键还在于术中充分引流。在吻合口上下两缘留置引流管，充分引流：①引流胰液，②引流损伤周围组织的渗液渗血。③防止胰瘘，如果有胰瘘发生，引流管可以充分引流瘘液。

3.4 及时使用抑制胰腺液分泌的药物，如生长抑素。我们用微量泵持续静点生长抑素，持续时间120h，根据引流情况判定是否停药。如无胰瘘发生，可停药，如有胰瘘发生，继续持续静点。

3.5 关于抗生素的使用，以预防为主，如同时有肠道损伤，可加用甲硝唑。如患者有感染发生，可联合用药。随时观察体温和引流液的性质。如有感染发生，及时控制感染，也可预防胰瘘。

3.6 术后早期营养支持。患者多有复合伤，创伤严重，加强营养支持，关于禁食，我们不要求晚进食，胃肠功能恢复后可进食，提早给予胃肠营养。我们医院积极主张空肠造瘘，旷置上消化道，既能预防胰瘘，还能保证患者的营养，提高治愈率。

[1]Subramanian A,Dente CT.Feliciano DV The management of pancreatic trauma in the modern era[J].Surg Clin North(Am),2007,87(6):1515-153.

[2]张志强,张晨阳,徐锋.28例胰腺损伤的外科治疗及预后因素飞行[J].现代医药生,2006,22(10):1434-1436.

[3]白忠学,雷星,王长印.闭合性胰腺损伤的诊断和治疗[J].中国全科医学,2006,9(4):309.

[4]姚英民,薛小飞,郭成,等.胰腺损伤的外科治疗[J].肝胆外科杂志,2007,15(6):442-444.

[5]霍红军,张杰,彭海峰,等.胰腺损伤的诊断与救治——附69例临床分析[J].中国急救医学,2008,28(5):412-414.