肝胆管残留结石等离子冲击波碎石的治疗体会

胡 嵩

（湖北省鄂州市中心医院普外科，湖北 鄂州 436000）

肝胆管结石术后结石残留是指术中结石未能取尽，术后短期内出现术前结石症状，术后造影示有结石者，其除因设备和技术条件限制、术中未发现等原因造成的术中残留结石外，其形成机制与原发性胆总管结石相同[1]。相关资料表明，肝胆管结石术后结石残留率高达30%，严重影响了患者的预后康复及术后生活质量[2]。本研究对我院60例共171块肝胆管残留结石，在胆道镜直视下予以等离子冲击波碎石治疗，取得较好临床效果。现就肝胆管残留结石相关形成因素及研究过程、结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例予以等离子冲击波碎石治疗的患者均为我院2007年1月至2011年6月期间，行常规方法无法取出肝胆管残留结石的病例。其中男36例、女24例；年龄25～71岁，平均年龄（47.5±6.3）岁；残留结石嵌顿部位：左肝结石23例、右肝结石11例、双侧肝均结石10例、尾状结石6例、胆总管结石10例；结石大小：＜1cm的有11块、1～2cm的有137块、2～3cm的有17块、＞3cm的有6块。

1.2 仪器

胆道镜为日本Olympus CHF-T20纤维胆道镜，等离子体冲击波定向微爆破碎石仪（PSW-G）为中国科学院物理所和北京医科大学第三医院外科共同研制产品。

1.3 方法

行T管造影，确定有无残留结石数目、位置及是否存在胆管狭窄；对胆道镜不易取出的巨大结石、铸型结石，将等离子体冲击波碎石仪碎石的治疗导线自胆道镜贯通孔置入残留结石部位，保持手术清晰视野，在直视下将电极放电端尽可能靠近结石表面（避免靠近、接触胆管壁），设置电压为2.5～3.4kV、能量为2～3J，放电，以网篮套结石碎片。取石期间，密切观察患者耐受情况，尽量避免取石时间过长、反复碎石，术后嘱患者每日冲洗胆道，一周后行胆道镜复查结石清除情况。

2 结 果

经等离子冲击波碎石治疗，其中58例肝胆管残留结石患者结石全部击碎、均成功通过胆道镜顺利取出，T管拔除，成功率为96.7%；2例患者因结石嵌顿引起急性胆管炎，等离子冲击波碎石击穿结石，排出脓液，控制胆管炎后，因肝内结石太多，胆管狭窄放弃继续碎石取石，行再次胆道手术。

除1例患者因胆管狭窄，且结石周围黏膜炎症水肿较重，术中出现寒战，对症处理后症状消失，其余患者均未出现其他不良反应及胆道穿孔、胆瘘、窦道撕裂、出血等并发症；术后1～2年随访，均未见结石复发患者。

3 讨 论

3.1 肝胆管残留结石原因及预防对策

结合本次临床研究病例结石残留原因及近年来研究资料[3]，可知：结石残留原因复杂、多样化，但总的可分为3种情况：①设备及技术不完善，如胆道镜、B超等术中术后手术设备的缺乏，以及术者经验不足、麻醉效果不佳等技术问题。②患者个体因素，如患者结石数目多、分布广，且有严重的肝胆管损伤或重症急性梗阻性胆管炎等，导致手术终止、术中取不尽等。③手术失误或术中未发现，术者因疏忽、急躁等原因，未发现结石，或寄希望于术后胆道镜取石、结石自行排出等。术前预防的正确实施，是降低肝胆管结石残留的重要措施，要充分了解患者肝胆管结石数目、分布等基础情况，结合患者病情选择合理的术式；术中应仔细、耐心的探查和取石，除术中尽量取净结石外，还应积极行二或三级肝胆管切开、狭窄整形、肝管空肠Roux-en-Y吻合术；总之，术前仔细检查、术中细致操作并耐心检查、选择合理的手术方式是预防肝胆管结石残留的有效方法。

3.2 等离子冲击波碎石应用体会

近年来，用于处理残留结石的临床方法较多，较为常见的有激光碎石、超声碎石、体外震波碎石、气压弹道碎石机碎石等，但上述方法多存在费用高、毒副作用大、易产生胆道损伤等缺陷[4-6]。本院所采用的等离子冲击波碎石疗法是利用磁场形态和磁压力效果，在低能状态下产生的冲击波，而且其借助胆道镜的器械孔能够近距离接触结石表面，不单手术视野较为清晰，还不易损伤结石周围组织，造成患者胆管穿透等损伤。本研究60例肝胆管结石残留患者应用等离子冲击波碎石治疗成功率高达96.7%，且术中不良反应及术后并发症少。

综上可知，等离子冲击波碎石治疗对肝胆管残留结石疗效显著，操作简便、安全性高，应予以大力推广应用。

[1] 周义生.肝胆管残留结石的病因、预防和治疗选择[J].中国临床医学,2001,8(4):422.

[2] 窦科峰,刘正才.肝胆管结石术后残留结石的原因及其对策[J].腹部外科,2007,20(6):338-339.

[3] 李永国,余枭.肝胆管结石残留的原因与预防[J].中国实用外科杂志,2004,24(2):77-78.

[4] 吴桥.肝内胆管结石病的治疗概况[J].广西中医学院学报,2010,13(1):91-92.

[5] 陈保华,王友顺,高毅.肝胆管结石临床诊断与治疗研究进展[J].中华肝胆外科杂志,2002,8(12):766-768.

[6] 王军,王毅军,袁强,等.肝内胆管结石外科治疗的选择[J].天津医科大学学报,2004,10(2):260-262.