微创技术在骨外科中的应用现状分析

刘发生

（莱芜市人民医院急诊外科，山东 莱芜 271100）

外科手术是治疗疾病的基本手段，它在驱除病魔的同时，也对身体产生了负面效应，因此手术疗效高，损伤小是外科医师一直追求的最高境界，随着微创理念的产生与微创技术应用，推动了临床骨科技术的发展，特别是医师操作技术的日益成熟，医疗设备与技术的不断完善，以及人们对健康和美容提出的更高要求，使得微创技术成为现代外科重要的发展趋势之一[1-7]，本文拟对微创技术在骨外科的应用现状作如下分析。

1 微创技术在骨科的应用现状

1.1 微创技术与骨折治疗

当今社会进步导致医学事业突飞猛进，微创技术迅速发展，人们对骨折生物学环境与骨折愈合关系的认识也不断的深入，骨折间接复位，生物学固定方式代替了单纯强调机械性固定骨折的固定原则和固定方法。微创技术的应用和保护骨折端局部血运的重要性得以强调，骨折个体化治疗的理念也得以充分体现。微创治疗观念的逐步形成，最大限度地降低了医源性损伤，以简捷、有效的方法治疗骨科疾患，使修复组织处于较理想的生物学环境，利于术后功能康复，客观上促进了骨折治疗观念的转变。

1.2 微创技术与关节外科

1.2.1 微创全髋关节置换术

随着微创技术在骨科领域的不断拓展，全髋关节置换的微创术应运而生，并具有以下优势：失血和肌肉破坏更少，术后髋关节更加稳定，关节功能恢复更好；术后疼痛更轻；住院时间缩短；减少了物理治疗程序；皮肤切口小，手术瘢痕小；降低了医疗和护理费用，能迅速恢复劳动能力；术后髋关节感染率低，患者满意度高。

1.2.2 微创全膝关节置换术

传统的全膝关节置换术手术切口通常会破坏股四头肌的力学结构或导致髌骨外翻，寻求更好的切口以解决上述弊端的微创全膝关节置换术，近年得到不断完善与发展。

1.2.3 关节镜介导下的微创骨科

关节镜技术被认为是骨科领域最早的微创技术。近年来关节镜外科得到了惊人的发展，不仅显著深化了人们对关节局部的活体结构、生理及病理的认识，极大提高了关节疾病的确诊率和诊疗范围，而且完成了许多常规手术很难完成的关节内病变手术；不仅由初创时期单纯的膝关节发展到肩、髋、肘、腕、踝甚至指（趾）间关节，而且从以往关节内疾病的检查诊断发展到镜下的手术治疗和功能重建。

2 微创技术在脊柱外科的发展现状

2.1 微创通道下显微椎间盘髓核摘除术

通过微创通道下进行显微椎间盘髓核摘除术，治疗椎间盘突出症是目前美国最常应用的微创脊柱外科技术。系统由一系列同心扩张套管和不同长度的薄壁管状工作通道组成。工作通道的直径为18mm，手术通常是在工作通道下采用显微镜完成。特定部位的病理改变决定工作通道的安放位置。微创腰椎减压术可以对中央椎管，侧隐窝和椎间孔区域进行充分减压。此外还可以对椎间孔外的椎间盘组织进行切除。对不同区域进行减压之前需要计划手术路径。对于椎间孔外神经减压可以将工作通道安放在横突间的横突间膜上，首先确定横突间膜并打开以显露出行根，一旦出行根被确定便可在神经根的深部找到突出的椎间盘组织。

2.2 微创腰椎半椎板切除术

微创腰椎减压的一个重要原则是保留多裂肌在棘突上的腱性止点。采用半椎板切除技术，通过工作通道可以在单侧进行彻底的椎管减压。将工作通道向背侧倾斜可以看到棘突的下面和对侧椎板，将硬膜囊轻轻下压，切除黄韧带和对侧上关节突，从而完成双侧减压。上位腰椎的解剖结构与下位腰椎不同。在L3及以上水平，在棘突和关节突关节间的椎板很窄，若采用单侧入路，为了对同侧侧隐窝进行减压，必须对同侧的上关节突进行较多切除。另一种选择可以采用双侧入路技术，通过左侧半椎板切除来完成对右侧侧隐窝的减压，反之亦然。

2.3 经椎间孔腰椎椎间融合术

经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）是经过椎间孔从单侧显露椎间隙。因而与需双侧完成的PLIF手术相比，TLIF手术对神经结构的牵拉较小。TLIF手术的一个主要优点是通过一个单独的后方切口可以同时完成后方的腰椎管减压和前方的椎间融合。最初术后疼痛较轻，康复快，住院时间短，并发症发生率低。微创TLIF手术处理翻修病例是具有挑战性的，应该由微创手术经验丰富的医师完成。PLIF手术能够获得更佳的临床效果和更短的住院时间。其优点是：脊柱后方结构的保留；避免向横突外侧剥离；双侧关节突关节完全切除；较少的神经损害并发症；避免使用自体髂骨植骨，都与临床效果的改善密切相关。

2.4 侧方腰椎椎间融合术

腰椎椎间融合是一项非常普遍的技术，优点如下：去除作为疼痛来源的椎间盘组织；高融合率；恢复椎间隙高度和腰椎前凸。腰椎椎间融合包括经前路椎间融合，经后方椎间融合，经椎间孔椎间融合或内窥镜下经腹膜外入路侧方椎间融合。微创腹膜后经腰大肌途径侧方椎间融合术，是在神经电生理监护和透视引导下在腹膜后腔隙经腰大肌完成的。

2.5 微创后路固定技术

微创椎弓根螺钉植入可以采用经皮或旁正中小切口入路实现，其目的都是为了尽量保护多裂肌的功能。经皮椎弓根螺钉植入技术是在透视引导下采用。Jamshidi套管针进行椎弓根穿刺，将套管针置入椎弓根内后拔出穿刺针，沿套管插入导丝。沿导丝安放序列扩张导管将软组织扩开，然后在导丝的引导下进行攻丝和中空椎弓根螺钉的植入。连接棒可以采用经皮的方式安放以减少对软组织的损伤。微创小切口椎弓根螺钉植入技术是在椎弓根外侧缘稍偏外做一纵向切口，然后在多裂肌和最长肌之间进行分离。在对软组织进行逐级扩张之后，安放工作通道，显露峡部及头侧和尾侧的乳状突，采用高速磨钻开口，然后以椎弓根探子锥入椎弓根。使用中空或非中空椎弓根螺钉均可。在工作通道下可以对峡部，关节突关节，横突做去皮质处理以进行植骨融合。相比经皮椎弓根螺钉植入技术，微创小切口植入技术有如下几个优点：首先，可以直视下辨认解剖结构，使用中空或非中空椎弓根螺钉均可。其次，该技术显露出较大的区域来进行后方植骨融合操作。然而，采用微创小切口植入技术有可能伤及脊神经后支的内侧支，使得头侧节段的关节突关节失去了该神经的支配。

2.6 局限性和缺点

在所有的微创椎弓根螺钉植入技术中，经皮植入技术对软组织的损伤最小，因此常被应用于单节段或多节段的融合手术。然而该技术的应用依赖于术中多维透视监测。采用先进的多维透视设备，所带来的植入时间延长，射线的累计暴露量也相应增加。有研究报道透视引导下植入椎弓根螺钉使外科医师接受的射线剂量是非脊柱骨科手术所接受射线量的10～12倍。而操作技术上的难度和缺乏足够的训练机会也阻碍着微创脊柱外科技术的广泛应用。使大多数医师并没有继续开展脊柱微创手术。为了改善微创脊柱外科手术的学习则需要更好的理解手术操作过程中最具挑战的部分，从而研发出更合适的手术器械，此外完善培训技巧也非常重要。

3 结 论

由此可见，微创技术在骨外科手术中的重要性及有效性，但微创技术也有其适应证和禁忌证，只有应用在选对适应证的前提下才会取得良好的治疗效果，这一疗效需要经过多年的临床医学检验，不仅需要严密的理论依据，严谨科学的实验方法，而且需要充分的临床验证，客观评价分析，只有反复实践，前瞻性研究和长期随访，才能得到最终结果。

[1]王亦璁,周志道.微创意识与微创技术[J].中华创伤杂志,2005,21(2):81-83.

[2]郭绍红.微创外科的概念、现状与未来[J].河北医药,2002,31(5):394-396.

[3]黄志强.微创外科与外科微创化[J].中华外科杂志,2002,40(1):9-12.

[4]陈强,李明,何大为.微创技术在脊柱外科的应用进展[J].中国矫形外科杂志,2004,11(5):371-373.

[5]翟瑜,苏力,脱红芳.外科微创学[M].北京:科学技术文献出版社,2010.

[6]池永龙.关于微创骨科技术若干问题的探讨[J].中华外科杂志,2005,43(24):1561-1563.

[7]李盛华.微创观念与微创骨科[J].中国骨伤,2003,16(6):376.