临床药师参与制定抗感染治疗方案典型病例分析

张雪娣 苏文轶 石文慧 张 辉

（河南宏力医院药学部，河南 新乡 453400）

《医疗机构药事管理规定》[1]中医疗机构药师工作职责：参加查房、会诊、病例讨论和疑难、危重患者的医疗救治，协同医师做好药物使用遴选，对临床药物治疗提出意见或调整建议，与医师共同对药物治疗负责。近几年我院坚持开展临床药学工作，我们在工作中经常应邀参加临床会诊，多数属于抗感染病例，大多数疗效较好。现将参与抗感染治疗用药方案的几个典型病例分析介绍如下。

1 感染性心内膜炎的治疗

1.1 临床病例

患者男，7岁，以“发现心脏杂音6年余，间断发热5月”为代主诉于2011年4月11日入院。入院诊断：①先天性心脏病（a.室间隔缺损；b.心功能Ⅰ级）；②发热原因待查（a.感染性心内膜炎；b.败血症；c.慢性扁桃体炎）③龋齿。现病史：患儿4个月时因“感冒”在当地医院检查发现心脏杂音，后行心脏彩超检查提示：先天性心脏病、室间隔缺损。近5个月患儿反复出现发热，多为37℃～38.5℃，最高体温达39.4℃，在多家医院就诊，未明确诊断。此次在我院就诊前，曾住院治疗11d，予“阿奇霉素及头孢呋辛联合抗感染治疗”，出院后第2天，再次发热，体温达39.4℃。入院查体体温37.7℃，血压102/64mmHg，体质量21kg，发育正常。心界扩大，心率112次/分，律齐，P2增强，胸骨左缘第2、3、4肋间可闻及4/6级收缩期杂音，向四周广泛传导。血常规：WBC 8.03×109/L、NEU% 65.4、ESR 20mm/h，CRP 43.00mg/L。辅助检查心脏彩超示：先心、室间隔缺损（膜部）。腹部B超提示：肝脏体积稍大，脾大。4月11日～13日在患儿体温上升期连续3次查血培养均见细菌生长，有“先天性心脏病、室间隔缺损”的患儿易患感染性心内膜炎的基础疾病，有持续发热病史，血液检查：血沉及CRP升高，腹部B超示：脾大。可以临床诊断：亚急性感染性心内膜炎。但因细菌药敏试验未回，故先给予经验性用药治疗。4月15日请临床药师会诊协助制定抗感染治疗用药方案。

1.2 治疗方案及依据

治疗方案：建议青霉素80WU，q6h联合磷霉素2g，q12h。磷霉素静滴完毕后1h用青霉素，待药敏试验结果出来后适当调整用药方案。治疗疗程为4～6周。4月18日血培养及药敏结果示：草绿色链球菌，对青霉素、氯霉素、左氧氟沙星、磺胺、万古霉素敏感，对红霉素及克林霉素耐药，调整治疗方案：因感染性心内膜炎抗菌药物不易渗透，根据患者体质量选择治疗最大剂量，疗程充足。具体为青霉素60WU，q4h联合磷霉素2g q12h，青霉素抗感染疗程4～6周，磷霉素用药2周。依据①感染性心内膜炎[2]治疗的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌：尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整抗菌治疗；根据病原选择杀菌剂，应选择具有协同作用的两种抗菌药物联合应用；应采用最大治疗剂量；静脉给药；疗程宜充足，一般4～6周；部分患者尚需配合外科手术治疗。②亚急性感染性心内膜炎[3]采用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌属的抗菌药物，首选青霉素联合氨基糖苷类抗生素，但综合医师和患者家属的意见，考虑患儿仅为7岁儿童，为避免氨基糖苷类抗菌药物的不良反应，选用青霉素联合磷霉素，青霉素有药敏依据，联用磷霉素[4]采用“时间差攻击疗法”，先给磷霉素，1h后再给青霉素，此时杀菌效果最强，协同增强疗效。

1.3 临床效果

按本方案应用抗菌药物后患者未再发热，4月25日血常规：WBC4.9×109/L、GRA%32.2、CRP0.1mg/L。4月30日磷霉素应用2周停用，继续给予青霉素抗感染治疗。至5月13日，患儿状况良好，未再次出现发热，脾脏明显缩小，质地变软。血常规：WBC6.2×109/L、GRA%58.6、ESR9mm/h，CRP3.2mg/L。青霉素应用已4周，完成疗程，停药。停药后多次复查血培养均未见细菌生长，患儿感染性心内膜炎（亚急性）已经治愈。

2 泌尿系感染的治疗

2.1 临床病例

患者，男，18岁，主因“左侧阴囊肿胀、疼痛伴发热4d”2011年4月15日入院。诊断为：①左侧急性睾丸、附睾炎；②包皮过长。发病来，阴囊肿胀、疼痛进一步加重，入院时体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg。左侧阴囊明显增大、红肿，无皮肤溃烂，可触及肿大的睾丸、附睾，尤以附睾明显，约7cm ×4cm×2cm，质硬，触痛明显；右侧阴囊及睾丸、附睾未见异常。进一步彩超示：左侧睾丸、附睾增大（睾丸、附睾炎？），血常规WBC14.79×109/L、NEU%79.2%，生化未见异常，尿常规镜检WBC＞30/HP，WBC+3，500cell/ul。入院后拟经验用药给予头孢菌素类、喹诺酮类抗菌药物抗感染治疗，但行头孢哌酮钠、头孢曲松及头孢哌酮舒巴坦钠皮试均阳性，且静滴左氧氟沙星后出现静脉炎。请临床药师会诊协助制定抗感染治疗用药方案。

2.2 治疗方案及依据

治疗方案：磷霉素钠4g，q12h静滴。依据：①该病多系泌尿系逆行感染，故病原菌多为大肠埃希菌。②患者对头孢菌素类过敏及应用喹诺酮类出现静脉炎，磷霉素对革兰阳性菌、阴性菌均有杀菌作用。对多种抗生素耐药的葡萄球菌显示优异的抗菌作用。对绿脓杆菌、大肠埃希菌、沙雷菌属、志贺菌属、耶尔森菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、产气肠杆菌、弧菌属和气单胞菌属等革兰阴性菌具有较强的抗菌活性。

2.3 临床效果

患者按本方案应用抗菌药物后无发热，左侧阴囊肿胀、触痛较入院时减轻，局部皮肤红热缓解。4月19日血常规WBC 6.2×109/L、GRA%57.0%；4月22日尿常规正常。4月23日患者左侧阴囊局部皮肤无红热，睾丸及附睾肿胀消失，附睾尾部硬，肿消失。患者抗感染治疗效果好，临床治愈出院。

3 化脓性关节炎的治疗

3.1 临床病例

患者，男，18岁，以“右膝关节镜清理术后切口流液15d余”为主诉于2011年9月18日入院，诊断为右膝化脓性关节炎。入院时体温36.5℃，右膝关节肿胀明显，皮肤温度高，见右膝内下方可见约1.5cm切口未愈合，挤压切口下方可见浑浊、淡黄色分泌物流出，换药探查见切口深约2.5cm，右膝关节内外侧间隙压痛，浮髌试验阳性，髌骨研磨试验阳性，右膝关节屈曲0度-30度，抽屉试验无法检查。血常规：WBC5.60×109/L，NEU%78.2，ESR10mm/h，CRP86.20mg/L，Cr44.1umol/l。9月20日创面分泌物行细菌培养及药敏试验结果示：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS），对阿米卡星、环丙沙星、利奈唑胺、呋喃妥因、替考拉宁、万古霉素敏感，其他多数药物耐药，入院后曾给予头孢哌酮舒巴坦钠联合替硝唑抗感染，根据药敏结果选用阿米卡星和环丙沙星联合抗感染，效果不佳，要求会诊协助抗菌药物应用。

3.2 治疗方案及依据

治疗方案：建议选用去甲万古霉素0.4g加入5%葡萄糖注射液250mL中缓慢静滴（＞1h），q8h，连用4～6周至临床症状体征恢复正常。注意肾功能、血常规复查，每周一次。可局部试用阿米卡星灌洗负压引流。为进一步治疗于9.27日行右膝关节清理、切开引流冲洗术，临床药师建议去甲万古霉素0.4g术前2h用药，术后术区持续用阿米卡星冲洗。依据①耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）感染[5]首选万古霉素，且会诊方案有药敏依据。②骨关节感染抗菌药物的目标治疗[6]原则上应足量、长程，细菌对之敏感的抗生素，最少用4～6周，具体时间取决于细菌的毒力、对治疗的反应、手术方式以及手术清创的彻底程度等多种因素。抗生素应用终点通常参考以下因素：全身和局部症状缓解；炎症指标正常；以化脓性关节炎的关节液培养及其他检查结果作为停药指标则不够准确。③化脓性关节炎[6]一般不采用单纯关节内注射给药，但抗生素持续灌注+ 关节持续引流被视为有效的治疗方法。

3.3 临床效果

应用本方案治疗后，患者右下肢疼痛减轻，右膝部切口愈合良好。10月24日查血常规WBC5.00×109/L、NEU%68.4，血生化Cr44.4umol/l、AST15U/L、ALT10U/L。10月26日去甲万古霉素用药4周停用，患者转康复科进行康复锻炼。

4 小 结

临床药师系统学习过“药代动力学”、“生物药剂学”、“临床药理学”等知识， 在参与制定抗感染治疗方案过程中，首先要对患者的细菌感染情况进行评估，同时明确感染细菌的种类与药敏情况。诊断一旦明确，针对不同患者病理、生理情况制定个体化用药方案，一定要给予足量的敏感抗菌药物，同时规范给药次数、给药方法及用药疗程以提高疗效。治疗过程中坚持全程跟踪临床治疗效果，决定是否对抗菌药物进行调整，最大限度地为临床医师服务，确保患者得到最好的治疗效果。

我们通过参与临床会诊，获取了一些临床实践经验，特别是抗感染治疗病例的成功会诊，让临床药师的工作得到了临床的认可。临床药师可以成为医师的助手、参谋，确保医师合理应用抗菌药物，提高临床合理用药水平，我们会坚持开展此项工作。

[1]卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知.卫医政发〔2011〕11号.2011-01-30.

[2]卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于实施《抗菌药物临床应用指导原则》的通知.卫医发〔2004〕285号.2004-12-02.

[3]王睿.临床抗感染药物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2006:1537.

[4]黄祥,王健民,李勇.磷霉素的药动学药效学特性与临床应用[J].中国医院药学杂志,2005,25(2):156.

[5]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见)草案)Ⅰ[J].中华外科杂志,2003,41(7):467-470.

[6]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见)草案)ⅩⅦ—骨和关节感染[J].中华外科杂志,2005,43)4):270-272.