案例教学法在两种麻醉实习带教方式中的比较

万玉文 曾 宾

（郴州市第一人民医院集团中心医院麻醉科，湖南 郴州 423000）

如何做好麻醉的临床带教工作，培养学生对麻醉的兴趣和临床实用型人才，在教学医院显得尤为重要。案例教学法起源于20世纪初美国哈佛大学医学院，后经哈佛大学商学院的推广与发展，已成为一种成熟的教学方法[1]。在麻醉临床实习中应用案例教学法，调动学生的主观能动性，在解决问题的过程中学习医学知识和技能，有效的促进学生自学。2009年1月至2012年1月麻醉专业实习案例教学中通过随机、定人两种带教方式验证教学效果，进行了对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2012年1月在我院麻醉科实习的麻醉专业学生24人，均来自南华大学麻醉专业的学生，实习期为6个月。随机分成随机组和定人组，每组12人。两组实习学生在实习前进行专业相关的临床知识考试。

1.2 方法

以次日要麻醉的患者作为案例，通过术前访视了解患者的基本情况，如合并高血压患者的术前评估与准备，术中管理，学生就患者病情查阅相关资料制定麻醉计划。患者进入手术室后老师将实习学生带入“现场”并对麻醉过程进行病例分析。让学生根据患者的麻醉出现的情况等疑问提出自己的问题，老师给予回答，一天结束后写麻醉日记，总结经验。随机组每次安排手术时随机分配给不同的带教老师，定人组每次分配给固定的带教老师，每月进行一次小组间的病例讨论。综合考评在出科前进行，比较两种带教方式的带教效果。

2 结果

在每月的临床知识和技能的考核中，定人组的12名学生都已经比较熟练掌握操作，病例分析具有一定的条理。随机组的12名学生有8名需在老师的帮助下完成椎管内麻醉的穿刺，7名学生临床思路不清，对全身麻醉、椎管内麻醉等并发症的处理不当。临床实习后，两组学生大多能比较顺利完成椎管内麻醉的穿刺和气管插管，定人组的学生在麻醉操作和知识的完整性均优于随机组。

3 讨论

临床麻醉学是一门操作性强、涉及学科广的学科，麻醉科医师不仅需要有娴熟的实际操作能力，更要有扎实的理论基础。教学医院兼顾临床与教学，毕业实习既是医学生理论认识的深化，又是从理论学习渡到临床工作的必要途径。

案例教学法运用于带教实习的整个过程中。定人带教[2]的案例教学由指定一名带教老师对一名实习生按计划进行全程带教，随机带教案例教学是一名实习生轮流跟多名带教老师学习，由于病例针对是每天麻醉的患者，因此病例并不是固定的。通过观察发现，定人带教法有助于带教老师建立责任感、使命感，有助于了解实习生的理论水平、动手能力等，有助于适时的选择典型病例，带教者知道学生曾经掌握了什么，那些还是薄弱的环节，并对此进行有有针对性地加强实习指导。这种带教方法也加强了师生间的相互信任，也提高学生的分析能力和沟通能力。通过案例教学法，定人带教可使实习同学逐步从支离破碎的，一知半解的知识体系过渡到一个逐步完整的、有机的理论体系，最终达到学以致用，教会学生会从整体观点来选择麻醉药物和麻醉方法，提高临床工作能力。

目前对随机带教在临床教学中存在争议，支持者认为：这种带教方法可以拓宽学生的眼界，积累多名临床老师的临床经验，使学习更全面。反对者认为：例如不同带教教师用药习惯不同，对于手术中使用到的各种药物，实习同学经常似懂非懂，对于一种药物到底该不该用，该如何使用时，往往不是很确定，往往给学生造成眼花缭乱。把案例教学法运用于随机带教中，老师和同学间不断的更换，彼此间缺乏了解和信任，特别是更换频繁师生之间彼此陌生，老师往往担心学生在操作中发生失误，而不敢让学生独立操作，不同的老师可能重复同一病例，对学生缺乏耐心，不了解学生掌握了什么，学生往往充当跑腿的角色，陷入了无休止的术前访视，接送病员，术中监护和麻醉记录单等麻醉文书的填写工作中。进入实习一段时间后依然面对监护仪的报警“听而不闻，视而不见”，很可能给患者的生命安全带来极大的威胁。

麻醉管理是麻醉的核心。纠正学生重操作轻管理的错误思想，临床麻醉要做到“知其然必知其所以然”，引导学生养成良好的工作和学习习惯。术中管理要培养学生具有哲学的思维能力[3]。通过案例教学，在麻醉过程中把问题抛给学生，例如，术中血压升高心率增快；血压升高心率减慢；血压下降心率减慢以及血压下降心率增快，在什么情况下应该处理，如何处理，学生通过真实的病例在定人教学法教学中就会有深刻的理解。知道如何透过现象看本质，抓住问题的主要矛盾，把书本知识和具体的疾病及患者有机地结合起来，使学生对知识有理性认识和感性的认识，这是决定实习质量的关键环节[4]。案例教学[5]随机带教法在一定程度容易把学生当成廉价劳动力，虽然缓解了科室人力紧张的情况，易使学生误认为麻醉工作就是穿刺、插管和无休止的记录，每天都是机械性的工作，疲于奔命。定人教学法因为始终处于稳定的一对一的状态，学生和老师间更容易互相沟通了解，有利于带教老师因材施教，给予学生更多更适合的锻炼机会，有利于教学计划的完成，使学生学到更多的专科的、技术性的知识和技能[6]。并能提高学生的独立操作能力，有利于提高学生的自我价值感。同时由于学生的带教质量从一个侧面反应了带教指导老师的责任心、带教水平和业务能力。当学生具备一定的临床能力时，可以和带教老师共同值班，给带教人员一定的压力，正所谓“谁种的果子谁吃”。定人带教的教学方式有助于贯彻案例教学法，提高临床教学质量，优于随机带教方式。

[1]王慧香,翟建军.多种教学方法在妇产科临床实习的应用[J].中国病案,2012,13(2):43-44.

[2]郭晓丽,王震,陈力勇,等.提高麻醉学临床教学质量的做法[J].解放军医院管理杂志,2009,16(3):299-300.

[3]孙杰,钱燕宁,丁正年.临床麻醉中的哲学思维[J].临床麻醉学杂志,2010,26(10):920.

[4]单热爱,叶军明,陈新荣,等.麻醉学专业本科生毕业实习教学方法改革与实践[J].赣南医学院学报,2009,30(5):706-707.

[5]廖惠花,何绮霞,莫坚,等.病例分析教学法在麻醉教学中的应用效果[J].现代医药卫生,2011,27(1):2385-2386.

[6]蔡鼎男,柯雪梅,俞守义,等.三种不同教学方式对护理学系学生教学效果的评价[J].中国高等医学教育,2008,22(10):119-121.