糖尿病患者的社区系统化管理探讨

陆燕波

（上海市普陀区桃浦镇社区卫生服务中心，上海 200331）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一种以血糖升高及蛋白质、脂肪、碳水化合物代谢紊乱为特征的慢性终身性疾病，随着我国居民生活水平的不断提高以及饮食结构的改变，2型糖尿病发病率有逐年上升的趋势，据统计上海2005年糖尿病发病率为10.17%，远远超过了1996年全国调查的3.21%的水平，11年间发病率翻了3倍多，到2025年这一数字将增加1倍[1]；另外，资料显示我国目前有大约1亿人血糖不正常，其中糖尿病前期（糖耐量受损）人群占了6千万，从中每年有10%的人转为糖尿病患者[2]。面对越来越多的糖尿病患者及如此众多的高危人群（包括糖尿病前期人群），预防工作显得日益重要，对社区2型糖尿病患者实施糖尿病综合干预管理是糖尿病综合治疗的关键，也是预防和控制糖尿病并发症的发生，提高生活质量的重要手段。

1 糖尿病社区系统化管理方法

1.1 信息化管理

1.1.1 建立社区糖尿病患者健康档案

建立社区居民个人和家庭健康档案，是开展社区卫生服务的基础工作。运用糖尿病信息管理系统为患者建立电子病历，由全科医师询问并记录患者的一般情况、疾病史、家族史、医保状态、职业状态、家庭收入等项目，每次随访时，测量患者的身高、体质量、血压及空腹血糖值并及时记录。利用糖尿病信息管理系统对患者的病历资料实行电子化管理，方便医师查阅患者详细的病史记录，在患者就诊时可以结合当日病情分析病情变化及时调整方案。

设专人管理糖尿病患者的健康档案，按建档日期顺序把资料输入电脑。通过评估、收集资料，对糖尿病患者进行整体的、系统的、全方位指导。并采取定期随访的方法让糖尿患者感觉有支持，从而增强其行为改变的动机。每次上门或电话随访时，医师对患者进行主动性和作出决定的果断性训练，可促进患者血糖控制并提高其生活质量。每次随访中对患者进行指导和鼓励，能帮助其改变不良习惯，维持良好的健康行为[3]。

1.1.2 发挥糖尿病健康教育网络平台作用

建立健康教育工作网络开展医院健康教育工作。形成以院级健康教育领导小组挂帅，由健康教育职能科室牵头，以各业务科室和医护人员为基础的三级健康教育网络[4]。每月由全科医师、护师、营养师讲授糖尿病知识讲座2次，每次120min（含咨询），收看糖尿病相关录像、多媒体演示、有奖知识竞赛、联谊活动等，并发放宣传资料。根据患者及家属提出的各种问题按需施教，即个体化干预。讲授与讨论相结合，医务人员与患者相互交流，相互探讨。并亲自演示和指导患者测量血糖、尿糖的方法等。教育内容：包括糖尿病的基本知识、各种并发症及其防治措施、糖尿病治疗的五项原则（饮食疗法是基础，运动疗法是手段，药物疗法是关键，教育疗法是统帅，自我监测是保证）。

通过设立健康教育网络开展健康教育，准确了解和正确把握糖尿病患者和高危人群对健康知识的需求很重要。使糖尿病患者、家属及高危人群实实在在接受健康知识，对糖尿病病因、高危因素、并发症、治疗等方面的认识得到提高，控制不良因素，减少发病率，延缓患者病情进展，提高患者生活质量。并对不同层次、不同健康需求人群实施撒网式有针对性健康教育，让他们充分获取健康知识，提高生活质量[5]。

2 糖尿病医院一社区一体化管理

2.1 3-2-1（三级医院-二级医院-一级医院）医院-社区一体化管理模式

以社区人群为依托的慢性病防治是目前世界公共卫生领域的热点问题[6]，也是我国政府倡导的服务方向。医院一社区一体化糖尿病管理的基本模式构建了糖尿病的管理平台，建立规范的糖尿病诊治流程及达标管理的模式，从而提高糖尿病诊治水平，2007年12月上海交通大学附属第六人民医院单位，进行了医院一社区一体化糖尿病管理模式的探索，通过对1063例糖尿病患者10个月的强化管理，与初级管理相比，慢性并发症筛查率上升32.74%；而血糖控制达标率上升22.83%[7]。

2.2 建立双向转诊机制

我国现阶段糖尿病患者大多在社区就诊，相当数量的社区医疗点由于缺乏糖尿病专业医护人员等诸多因素，使治疗达标率较低，如何使有限的糖尿病专业医疗人员发挥更大的作用，短时间内提高社区的糖尿病诊治水平是当今急切解决的问题。双向转诊是旨在探索一种既能提高社区糖尿病治疗达标率同时又不增加医药费用的全新治疗模式[8]。实现与完善双向转诊制度关键在于社区卫生服务机构与医院合理分工协作，而社区首诊制是实现“小病在社区”的有效途径。社区首诊制不仅能实现“上转”，分级医疗，而且能引导“下转”，缓解看病难和贵的问题，同时为患者提供持续性的服务。

双向转诊临床路径是在专科医师和社区医师的相互配合下完成的。双向转诊的患者与非转诊的患者虽然在二、三级医院都能接受较好的专科医疗，但是双向转诊的糖尿病患者住院前在社区往往已经能接受一定的健康教育和社区干预治疗，更重要的是患者出院后转回社区可接受社区医师的继续诊治和康复治疗。通过双向转诊可形成医疗卫生的环状服务，使患者特别是慢性病者康复治疗在社区和家庭中完成，缩短了住院时间节约了医疗费用。这些对改善患者生活质量以及提高患者及其家属对医疗服务的满意度都有益处[9]。

2.3 组建“糖尿病俱乐部”、“糖尿病小屋”、“糖尿病管理中心”

①建立“糖尿病俱乐部”：糖尿病俱乐部是在社区卫生服务中强化心理学帮助服务，采用动机谈话技术为主要干预措施，促进慢性病患者行为改变，提高医疗服务依从性，改善患者健康和生活质量的创新性的慢性病健康管理模式。以行为改变模型为理论基础，医务人员通过运用心理学的动机谈话技术[10]，帮助患者发现、化解内心矛盾，克服心理障碍，提高患者的自信心，不断增强患者改变行为能力的方式，来促进社区糖尿病患者的自我管理。②成立“糖尿病小屋”、“糖尿病管理中心”：以综合医院为依托，利用现有社区资源，开展系统的综合化糖尿病防治管理，多途径逐步培训社区专门人才，并逐步完善管理体系及考核认证制度，全面提高社区从业人员素质。派社区医师、护士到二、三级综合医院进修，并给予糖尿病专科方面的继续教育培训，使其从糖尿病的知晓者质变为管理者，进一步提高公众认知度[11]。

3 自我管理

糖尿病自我管理就是通过患者有意识的纠正日常生活中自己的饮食结构、生活方式、习惯及自我控制、约束，而对自身采取的一种管理。使血糖控制在理想和尚可的范围之内，加强自我监测积极预防糖尿病并发症的发生。达到改善生活质量的目的[12-14]。

DCCT证实采取以健康教育为主要手段的综合措施，通过社区健康教育项目提高患者及其家庭的自我管理能力、激发患者自身责任和潜能、促进患者进行自我管理的“糖尿病自我管理”，能有效地帮助患者达到良好控制。而掌握一定的自我管理知识和技能是患者实现有效自我管理和控制的基础。因此，提高糖尿病患者自我管理的基本知识、技能及自信心，促进医患交流与协作，让患者能在医师的指导下主要依靠自己来管理好糖尿病，是糖尿病控制的重点之一。而教会糖尿病患者在日常生活中进行自我管理也是糖尿病患者血糖控制、预防和控制相关并发症及改善患者生活质量的关键[15]。

3.1 自我管理的形式

以成立健康自我管理小组、糖尿病俱乐部、同伴教育的方式，在社区内采取以健康教育为主要手段的综合措施。通过选择病程较长、自我管理经验丰富的糖尿病患者作为同伴教育者，且经过系统地培训，以提高教育者的糖尿病相关知识。

3.2 自我管理的内容

包括健康教育、饮食、运动、药物治疗和血糖监测等多项内容。

3.3 自我管理的效果

经唐尧，孙峰等[16]的调查显示，适合我国国情的糖尿病自我管理项目的开展，能够帮助糖尿病自我管理俱乐部成员即课程参加者改善管理方法实践和医师交流等自我管理行为，提高管理自我效能和疾病共性管理自我效能。提高了参加者的自我管理知识水平，学会了自我管理，培养了健康行为，改善了躯体和精神部分健康状况、自我效能，减少看门诊次数和看急诊次数。

经万巧琴、尚少梅等[17]的调查显示，同伴教育者成功自我管理的经验有助于增强患者的自信心，在患者中建立“你能做的，我也能做到”的信心，为患者提供有效的替代性经验；糖尿病患者通过效仿同伴教育者的自我管理行为，从而取得成功的直接性经验，也有助于进一步增强患者的信心；另外，同病相连的感情基础，使糖尿病患者更容易接受来自于同伴的言语劝说和情感支持，从而有利于提高患者的自我管理效能。

4 群体管理

群体管理是指根据健康危险因素的多少和血糖代谢相关指标异常程度进行人群分类，对高危人群、中危人群、低危人群[18]，采取不同的需求管理策略，从而达到提高糖尿病患者对糖尿病或血糖代谢异常的知晓率、服药率以及依从性，降低冠心病、脑卒中的发病率、患病率和并发症发生率，提高生活质量的目的。

4.1 群体管理的形式

对糖尿病患者进行分类，针对不同人群采取不同的管理方法的形式进行健康管理。

4.2 群体管理的内容

包括基本资料收集，对收集到的基本资料进行分析和评估，健康干预的原则和措施实施，干预效果的评估。

4.3 群体管理的效果

据王秀芳[19]的调查显示，干预2个月后的健康监测指标评价显示初见成效。对群体健康管理而言，健康风险评估是核心，分类管理和健康教育是干预的前提；在改进生活方式的同时辅以有效药物治疗，可以达到减少疾病风险、控制医疗费用上涨和提高健康水平的最终目的。

5 知己管理

知己管理是针对高血压、糖尿病、肥胖症、高脂血症等慢性病的一套完整有效的生活方式管理和干预系统。在合理用药的基础上，通过应用计算机技术和通信技术，结合生活方式指导和健康状况评价，对患者进行健康管理，从而达到促进和保持健康的目标。在社区为居民提供个性化、连续性、综合性、方便性、低廉和可亲近性的卫生保健服务，显得特别重要[20]。

5.1 知己管理的形式

社区医院配备经验丰富的社区医师，以一对一的方式为患者提供包括健康教育和量化、个性化的生活方式指导；根据“知己能量监测仪”，监测患者的饮食量和运动量，由管理医师合理调整用药，开出个性化的饮食处方；采用生活方式疾病综合防治软件计算患者开始强化管理后的食谱，对强化管理期的患者进行全面的管理和督导，定期复诊，采用门诊和电话相结合的方式。

5.2 “知已健康管理”的核心内容

包括三个步骤，即能量平衡、有效运动、量化管理。

5.3 知己管理的效果

经何善娴等[21]的调查显示，以385例糖尿病患者为研究对象，进行社区糖尿病患者知己健康管理。采用运动饮食量化、平衡膳食、指导合理用药、健康教育和心理疏导等管理方法强化管理后，体质量指数、血压、血糖、糖化血红蛋白、高脂血症等指标与管理前比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；管理后有效运动量明显增加、实际摄入量下降，有效地控制了疾病的发生、发展，可以进一步降低合并症的发生率、致残率、病死率，减少医疗费用、减轻患者家庭经济负担和国家医疗财政负担。

6 结 论

糖尿病是一终身性疾病，社区患者如果得不到合理的治疗，易加重病情导致并发症的发生，反复住院加重家庭的经济负担，从而影响患者的康复及生活质量，甚至危及患者的生命。开展社区干项，根据患者的不同情况采取不同的方式有计划、有目的进行系统的管理干预，使患者及家属对糖尿病相关知识的认识及治疗参与大大提高，正确面对疾病，积极配合治疗，有利于疾病的康复，提高生活质量。社区管理是医院治疗的延续，体现管理工作范畴正从病区扩大到家庭及社区，开展社区管理干预，患者及家了解糖尿病相关知识以及长期治疗的重要性，治疗参与意识增加，能以积极的心态面对疾病，积极配合参与治疗，使病情稳定，血糖、体重得以控制，减少并发症的发生，减少住院次数，减轻家庭经济负担，提高生活质量。目前社区护理还比较落后。因此，要探索和建立适合在社区医疗中可实施的糖尿病综合防治工作模式，运用糖尿病社区信息化管理、糖尿病医院一社区一体化管理、自我管理、群体管理、知己管理的方法对糖尿病患者进行系统化的管理是关键。

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