基层卫生院诊断急性肾功能衰竭的体会

黎月香

（海南省三亚市崖城卫生院，海南 三亚 572025）

急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）发生率为3.7%[1]，可见于各科疾病，尤其常见于内科、外科及产科、妇科疾患，是一种严重的肾科疾患。如能作到早期诊断，抢救及时恰当，则肾功能多可完全恢复，如延误诊治可致死，现将我们根据基层卫生院设备及技术条件，对急性肾功能衰竭作出早期判断的体会介绍如下。

1 提高对发生急性肾功能衰竭的临床警惕性

根据关于急性肾功能衰竭的定义：急性肾功能衰竭是一组临床综合征，是由各种原因使肾功能在短时内（数小时至数周）迅速减退，肾小球滤过功能（以内生肌酐清除率表示）下降达正常的50%以下，临床上以少尿（或多尿）、水肿、血尿素氮及血肌酐迅速升高，同时伴体液、电解质及酸碱平衡失调的急性尿毒症症状[2，3]。为此，我们对于内科、外科、妇产科患者，在短时间内发生上述临床综合征时，警惕患者是否发生了急性肾功能衰竭，做出相应的检查及处理，我们认为这是在判断急性肾功能衰竭时的首先的诊断思路。

2 急性肾功能衰竭的病因

据专科文献介绍[2，3]，任何原因导致的肾脏急性缺血和中毒，各种肾实质疾患，都会引起急性肾功能衰竭。因此对下列可能引起急性肾脏缺血或肾中毒的疾病，应从中寻找可能导致急性肾功能衰竭的病因。

2.1 患者有导致全身低容量或有效血浆容量减小的内、外、妇产科疾患，有各类严重心脏病、心力衰竭、心源性休克、严重心律紊乱导致心排血量减少；或由于肾动脉、肾静脉的栓塞使肾缺血，以上各种原因都可导致肾血灌注量减少，肾小球滤过率下降，引起肾前性急性肾功能衰竭。

2.1.1 病案举例

宫外孕破裂引起大出血休克发生急性肾功能衰竭。患者女性，22岁、“未婚”。因突发剧烈腹痛，休克1h于1994年3月入院，入院时患者神志模糊，脸色苍白，四肢冰凉，T35℃，P125次/min，R25次/min，BP 60/40mmHg，腹部膨隆、腹肌紧张、全腹压痛、下腹壁反跳痛++。血常规：RBC 1.0×1012/L、Hb 30g/L、WBC 13.5×109/L、N 83.6%、PLT 15×109/L。导尿常规（导出尿液30mL）：pH 6.5、SG 1.015、BLD+、WBE 15个/µL、Pro 0.5g/L。诊断性腹腔穿刺，呈鲜红色血性液。再三追问病史患者已停经45d，有男朋友同居。拟诊宫外孕破裂，大出血，休克，少尿型急性肾功能衰竭。即转送上级医院治疗，诊断早期妊娠，宫外孕破裂大出血休克。手术治疗，术后无尿期32d，经间歇性血液透析，中西医结合治疗康复出院。

2.2 由于各种肾实质性原发病变，在急性诱因作用下，致病情急剧恶化，肾功能急骤减退导致急性肾功能衰竭；有时由肾前性急性肾功能衰竭病因未能及时去除，使肾脏病变发展形成急性肾功能衰竭，其中最常见的肾实质性疾患包括：各型急进性肾小球肾炎、儿童急性重症链球菌感染后肾小球肾炎、溶血性尿毒症综合征、急性弥漫性狼疮性肾炎等[1]。由肾实质性原发病变，病情急剧恶化导致的急性肾功能衰竭，临床表现各异，呈非典型的临床表现，在基层医院难以确定其是病情加重或是发生了急性肾功能衰竭，诊断此类型的急性肾功能衰竭较为困难。

2.3 由于各种肾毒性物质的直接作用，导致肾小管上皮细胞坏死性病变，导致急性肾功能衰竭（肾中毒），即通常临床上指的急性肾小管坏死（ATN即狭义的急性肾功能衰竭）。常见具有肾毒性物质如药物、造影剂、重金属、有机溶剂、蛇毒、毒蕈、中草药等。近年来由于各种抗生素的广泛应用，致使抗生素引起的ATN发生率日益增多，其中以氨基糖甙类抗生素引起者，尤为多见。

2.3.1 病案举例

肌内注射庆大霉素后发生非少尿型急性肾功能衰竭。患者男性，56岁，因感冒发热（38.5℃）1d，到当地诊所肌注庆大霉素8万U、Bid×2d，第3d感全身不适、恶心、呕吐胃内容物二次，腰酸痛、尿色黄、尿量比发病前稍减少，于1987年11月入院时查体，T 37.5℃，P 82次/min，R 20次/min，BP 120/80mmHg，神志清楚，心肺听诊未发现异常，腹壁软、全腹无压痛，双肾区压/叩击痛+，颜面及双下肢无浮肿。血常规：RBC 4.05×1012/L、Hb 120g/L、WBC 10.1×109/L、N 75%、PLT 13.0×109/L。尿常规：尿呈淡黄色透明，pH 6.0、SG 1.010、Pro 0.5g/L、BLD+，镜检RBC+WBC+。血生化常规：Glu 4.60mm01/L、BUN 30mmol/L、SCr 410ummol/L、CO2-CP 18mmol/L、K+4.5mmol/L、Na+138mmol/L、Cl-90mmol/L、Ca2+2.0mmol/L。肾B超显像左肾10.5cm×5.0cm×4.0cm、右肾9.8cm×4.8cm×3.9cm，肾实质光点稍增粗。尿量1100mL/24h，结合病史及临床症状，发病后尿量＞1000mL/24h，拟诊药物性急性肾功能衰竭非少尿型，即转上级医院诊治，行血液透析治疗后康复出院。

2.4 严重创伤后发生急性肾功能衰竭，是因直接的物理性打击使骨骼肌损伤，骨骼肌大量破坏，细胞膜破坏，细胞内容物释放入血， 横纹肌损伤释放大量肌红蛋白和肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶等进入外围血，肌红蛋白滤入肾小管，肌红蛋白在酸性条件下凝结，阻塞肾小管，引起急性肾小管坏死。使肾小球滤过率降低，引起急性肾功能衰竭[3，4]。

2.4.1 病案举例

因受到全身性殴打致严重全身轻组织创伤发生急性肾功能衰竭。患者男性，35岁，××农场派出所民警，因护林保胶，被人用棍棒殴打致全身软组织严重创伤晕倒在地，被救起后第2d，出现恶心、呕吐、全身疼痛，不能行走、不能进食、尿量减少、呈褐色尿，于1995年7月入院检查：T37.8℃、P98次/min，R22次/min，BP135/85mmHg，神志清楚，卧床体位，可见头、脸、双眼睑、胸、腹、背、四肢广泛的软组织红肿、青紫、不能触摸、双肾区明显压/叩击痛。血常规：RBC 4.3×1012/L、Hb 115g/L、WBC 12.0×109/L、N 78%、PLT 12.0×109/L。尿常规，尿色呈淡酱油色混浊，pH 5.5、SG 1.020、BLD+、Pro 1g/L，镜检RBC阴性，WBC 0～5个/H。血生化常规：BUN 32mmol/L、Scr 540μmmol/L、UA 450μmmol/L、CO2-CP18mmol/L 、K+5.8mmol/L、Na+138mmol/L、Cl-92mmol/L、Ca2+2.3mmol/L。肾B超显像，双肾影梢增大，形态正常。由于实验室条件限制未能检查尿肌红蛋白，血肌酸及肌酶情况。入院后尿量350mL/24h，应用利尿剂、5%碳酸氢钠溶液、10%葡萄糖注射液加普通胰岛素对症治疗。拟诊①全身软组织严重创伤；②横纹肌溶解综合征；③少尿型急性肾功能衰竭；④代谢性酸中毒；⑤高钾血症，第2d即转送上级医院诊治，2个月后康复出院。

2.5 梗阻性肾病、慢性肾功能不全致假性无尿

2.5.1 病案举例

患者男性、75岁，因腹部胀痛伴无尿26h于2003年9月前来门诊。诉述一周来排尿用力、尿流细小断续。近1d来，虽用力排尿亦无尿排出，认为饮水少而增加饮水量后，仍无尿排出，腹部胀痛逐渐加重，不能进食、恶心未呕吐。既往史，近5年来经常有排尿不畅，用力排尿，重复排尿及尿余沥现象，经医院B超检查，诊断老年性前列腺肥大。此次因无尿及腹胀痛到中医科门诊，生化常规检查示BUN 12mmol/L、Scr 196μmmol/L、拟肾功能不全转内科住院。入院检查：T 36.5℃，P 86次/min，R 19次/min，BP 160/95mmHg，痛苦病容，下腹如球状隆起伴轻度压痛，叩诊呈全浊音，移动性浊音阴性。B超检查示：双肾孟中度积水，膀胱尿潴留量约1800mL，即行导尿术，共导出尿液1600mL，导尿后复查B超膀胱内残余尿150mL。导尿标本尿常规：Pro0.5g/L、WBC500个/µL、镜检WBC 10～20个/H。B超示前列腺重度增生，计算前列腺重量47g。拟诊：①老年性前列腺肥大。②梗阻性肾病。③慢性肾功能不全。④尿路感染。⑤急性尿潴留。⑥高血压。用老年人计算Ccr公式（BardesKsy公式）Ccr=35.72mL/min=CKD 3期，建议住院治疗，但患者要求回家服中药。本例为老年性前列腺肥大并梗阻性肾病，可能由于并发前列腺感染、下尿路梗阻加重、导致急性尿潴留而无尿排出。肾功能不全与慢性梗阻性肾病有关。如不仔细检查而误认为是少尿型急性肾功能衰竭，给予利尿、补液治疗，将导致严重后果。

我们通过以上病案实例，结合有关急性肾功能衰竭的文献学习[5-7]，在基层卫生院由于技术条件，缺乏对各类急性肾功能衰竭的实验室诊断条件。但如能不断学习有关诊断急性肾功能衰竭的思维知识，结合患者病情，运用基本的实验室检查，也是有可能作出急性肾功能衰竭的判断，及时将患者转送上级医院诊治，为挽救患者生命作出关键的决择[8]。对于在短时间内迅速发生完全无尿的患者，应仔细检查有无肾后性因素引起的完全无尿，以免误诊误治。

[1]程庆砾.老年急性肾衰竭的诊治[J].中华临床医师杂志(电子版),2008,2(4):21-24.

[2]王海燕.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1996:1341-1375.

[3]马腾骧.现代泌尿外科学[M].天津:天津科学技术出版社,2000:156-181.

[4]樊均明,谢林伸,李飞燕,等.地震致急性肾损伤的救治[J].中国中西医结合肾病杂志,2008,9(6):471-472.

[5]彭建莉,王月如.老年急性肾功能衰竭30例临床分析[J].中国医药导报,2006,3(26):57.

[6]苏克亮,倪力军,王科.急性肾功能衰竭病因及预后分析[J].中国临床保健杂志,2008,11(5):475-478.

[7]何楠,周巧玲,洪学敏,等.肾损伤分子在急性肾损伤早期诊断中的意义[J].中国血液净化,2010,9(3):129-132.

[8]陈裕盛.基层如何诊断急性肾功能衰竭[J].中华肾脏病杂志,1986,2(5):279.