浅析呼吸机相关性肺炎

李晓艳 张嘉鸿 朱长虹 刘艳伟

（1 沈阳市中医药学校临床教研室，辽宁 沈阳 110300；2 中国医科大学第一附属医院检验科，辽宁 沈阳 114011；3 辽中县人民医院 妇产科，辽宁 沈阳 110200；4 新民市人民医院 循环科，辽宁 沈阳 110300）

预防呼吸机相关性肺炎（VAP）通常指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后所并发的肺组织感染[1]。是机械通气的常见并发症，也是导致治疗失败及治疗时间延长的主要因素。具有关文献报道：VAP发病率为70～90%，病死率40%左右[2]。找出VAP发生的原因并尽可能预防势在必行。目前VAP的诊断主要依据中华医学会呼吸病分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]：即使用机械通气48h后X线胸片示：肺部有浸润性阴影或出现新的浸润性阴影，肺部闻及湿罗音，同时具备下列条件之一者：白细胞＞10×109/L，体温37.5℃以上，呼吸道有脓性分泌物，从支气管分泌物中查到病原菌或出现新的病原菌。

1 我院VAP诊断标准

① 发热；②白细胞增高；③气道分泌物呈脓性，3项中具备2项以上。根据我院及国内外文献报道VAP的发生与机械通气时间、抗生素的使用、年龄、院内感染控制不当、患者的身体状况、抑酸剂的使用、胃管留置等因素关系密切。因此加强上诉因素的预防，对提高危重症的抢救成功率有重要意义。

2 预防措施

2.1 缩短机械通气时间

通气时间每增加1d，其患病率就增加1%～3%[4]。Craven等研究认为,，机械通气时间延长是VAP发生和病死的主要原因[5]。

2.2 指导合理应用抗生素研究发现

呼吸机相关肺炎的细菌病原菌耐药菌逐渐增加，导致了在抗感染的治疗中选择适当抗生素的难度[6]。因此国外提出了每2～7d行支气管肺泡灌洗送检。而在临床实际中，准确的痰标本检验还是合理应用抗生素的重要依据。因此，痰标本的采集尤为关键。在规范无菌操作前提下，还要注意采集痰标本前，清洁口腔、气囊周围分泌物后，换吸痰管，协助患者翻身，拍背，湿化痰液，尽量痰液导入支气管后再实施吸痰，痰液标本要及时送检，以此指导医生合理应用抗生素。

2.3 年龄

60岁以上的患者，呼吸道分泌型IgA水平下降，纤毛摆动和清除功能减弱，以致呼吸系统的功能不同程度降低，使痰液潴留，细菌等异物不能及时排出。因此年龄越高，VAP发生率越大。

3 严格控制感染

4.1 调查发现

医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植。在护理、检查重症感染的患者后医护人员手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2，因此，可能导致病原菌由于医护人员而在患者之间的传播，并可通过吸痰或其他操作引起VAP，而严格、正确的洗手可以减少约20～30%的院内VAP感染。

4.2 隔离

将高位人群进行保护隔离，可有效防止医院内VAP的发生。具体为：将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣。

4.3 呼吸机的管道污染是VAP病原体的重要来源。

美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换一次，以减少管道被污染的机会。我院目前采取的措施是：呼吸机管道以2～7d更换一次。湿化器的温度一般保持在45～50℃。湿化器、波纹管、湿化水每日至少彻底更换一次。

4 患者的身体状况

VAP患者大多患有呼吸系统基础疾病，COPD最常见。COPD患者的气管和支气管上皮完整性丧失，纤毛—黏液清除能力降低，使细菌尤其铜绿假单胞菌易于寄植，人工气道为寄植的细菌在肺内侵袭和增殖提供了条件。

5 抑酸剂的使用

Cook等的研究显示，胃液pH与VAP的发生率密切相关，当PH＜3.2时，VAP的发生率为37%；而PH＞5时，VAP的发生率则升至66%[7]。

6 留置胃管，易造成反流

半卧位的体位，床头抬高30°～45°。鼻饲时调整进食速度与量，避免返流，防止误吸，或采用较新插管，使能够达到幽门而减少返流机会。呼吸机机械通气是ICU常用治疗方法，它为各种原因所致的呼吸衰竭患者提供了生命支持，争得了治疗时机，为重症患者赢得了第二次生命。但危重患者的低抵抗力和呼吸机相关感染，又将患者推向新的危机。呼吸机相关性肺炎（VAP）已成为导致院内感染的第二位常见原因。因此，关注VAP的研究，对提高危重症的抢救成功率有重要的临床意义。

[1]刘明华,张庆玲,府伟灵,等.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志,2004,14(1):116.

[2]Bonten MJ,Kollef MH,Hall JB.Risk factors for ventilator-associated pneumonia:from epidemiology to patient management [J].Clin Infect Dis,2004,38(8):114-119.

[3]中华医学会呼吸分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[S].中华结核和呼吸杂志,1999(22):201.

[4]Kollef M H,SilveRr P,Murphy D M,et a1.the efect of late onset ventilator-associated pneumonia in detemining patient mortatity[J].Chest,1995,108(6):1652-1665.

[5]Craven DE,Kunches LM,Klinski V,et al.Risk factors of pneumonia acquired in intensive care unit Untensive Care Med.1993(19):256-264.

[6]Emad H,Lbrabim MD.临床指南指导下治疗呼吸机相关性肺炎的经验[J].世界医学杂志,2002,6(7):25.

[7]Cook DJ,Reeve BK,Guyatt GH,et a1.Stress ulcer prophylaxis in critical in patients:resolving discordant metaanalyses[J].JAMA,1996,275(4):308.