临床医学检验的分析前质量控制

刘海波

（吉林省大安市第二人民医院，吉林 大安 131302）

要获得准确可靠的临床医学检验结果，必须按照《临床实验室管理办法》的要求，建立一个全面的质量管理体系。其中，分析前质量控制是一个容易被忽视却非常重要的环节。根据报道，在实验误差中分析前的误差占总误差的70%～80%左右[1]。因此，做好临床医学检验分析前质量管理工作，是保证检验结果准确性的关键所在。分析前质量控制包括正确选择检验项目、患者准备、采集标本、标本运送及其保存等环节，各环节之间相互影响，相互依赖。

1 正确选择检验项目

对于每所医院和同一可能疾病来说，临床检验项目相对较多，每一项目都有其不同的临床意义。因此，必须根据就诊者的病情和家庭经济条件，选择必备的检验项目，做到应检必检，减少和杜绝盲目开具检验单的现象和行为。

2 患者准备

为了更好地发挥临床检验结果在疾病诊疗中的作用，医务人员和检验人员应掌握标本收集前的注意事项，以免出现非病理因素对检验结果的影响。并将其内容交代给患者，使其积极配合，保证采集标本能反映疾病的真实情况。

2.1 饮食对标本的影响

除了急诊或其他特殊原因外，应在禁食12～14h内采集血液标本，延长空腹时间或餐后所采集的标本，血液的化学组成都会发生一定变化。如空腹时间较长时，血糖和血蛋白会降低，而胆红素会升高；餐后，血糖、血钾、碱性磷酸酶和三酰甘油通常升高，而无机磷却下降。另外，饮食的质量对检验结果也有影响。如高蛋白饮食，可使血清尿素、血氨、尿酸升高；高脂肪饮食，可致乳糜微粒血症、血清混浊，干扰化学方法的检测结果；饮水过多或过少，可使血液得以稀释或浓缩；含咖啡因的饮料，可使儿茶酚胺释放。血液成分中，钾离子、葡萄糖、总胆固醇、三酰甘油、无机磷等受饮食影响较大。所以，应根据采集标本的不同检测项目，控制饮食。

2.2 采集时间的影响

随着昼夜变化，血中不少物质有一定的周期性变化规律，据此变化规律来确定相应标本的采集时间，获得准确的检测结果。为了比较同一检验项目的结果，每次采集标本最好在同一时间，避免因采集标本时间不同对检测结果的影响，以很好地指导临床实践。在有昼夜周期性变化规律的检测项目中，白细胞总数早晨低下午高，血清铁和胆红素在清晨最高，血液纤维蛋白原经前升高，血清蛋白在排卵期降低，早晨为ACTH胶皮质醇的分泌高峰，生长激素在入睡后短时间内达到分泌高峰此时皮质醇浓度最低，血钙中午最低，血胆固醇在经前最高排卵期最低。所以，必须注意标本的采集时间。

2.3 活动对检测结果的影响

有的血液成分会随着运动而变化，轻度活动后血糖可升高，之后皮质醇和胰岛素亦会得以提升，CK、LD、AST等与肌肉活动有关的酶也会增加，但程度不同。激烈运动或长时间持续运动后，可血液中增高的检验项目包括白细胞、乳脂、尿素和肌酐等，碳酸氢根反而会减少。因此，应在安静状态或正常活动下为患者采集标本，以真实反映机体代谢情况。

2.4 药物的影响

很多药物进入人体后可使某些检验结果增高或降低。故在采样之前，暂停各种药物是为上策，如不可停用，则应了解可能对检验结果产生的可能。如咖啡因可使血糖和胆固醇增高；治疗冠心病的某些药物可使三酰甘油和乳酸脱氢酶减低；维生素C可使乳酸脱氢酶减低；血和尿中的维生素C能影响测定过程中的化学反应；口服避孕药可影响脂质代谢，可使转氨酶升高等。临床医师在选择与解释结果时，必须考虑药物的影响，使患者得到较好的治疗。

3 标本采集[2]

标本质量是保证检测结果准确性的关键。采集标本前，为避免标记错误，必须核对患者、标本容器和检验项目是否一致，方能进行下一步骤。采集血标本的护士或实验室工作人员应有无菌操作概念，使用一次性真空采血器，严格按照操作流程进行采样，防止患者间交叉感染，同时要做好自我防护。

采血的体位对检验结果的影响：体位（站立、坐位、卧位）影响血液循环，使血浆和组织间液因体位不同而平衡改变，可引起某些检验指标的显著变化，如由卧位改为站位，血浆白蛋白、总蛋白、酶、钙、胆红素、胆固醇及三酰甘油等因站位而浓度增加；血红蛋白、血细胞比容、红细胞计数亦于站位时增加。故取血时以坐位5min后取血为宜。

合理使用止血带：采血时用止血带压迫时间不宜过长，不能太紧。一般来说，如果压迫超过1min，可降低局部血氧含量，增加乳酸堆积，使pH得以降低，被压迫肢体的血液浓度被浓缩，进而使血浆白蛋白的相对含量增加；压迫3min后，使含量增加的成分包括胆红素、胆固醇、AST、ALP等，增加幅度在5%或以上。因此。采血时止血带压迫时间应尽量缩短，保证检测结果。

值得注意的是，在静脉滴注输液时，应在对侧不应在同一肢体上采集血样，这可检测获得可靠而准确的结果。采取血标本进还应考虑抗凝剂的正确使用，用血清检测的项目可不加抗凝剂，用血浆或全血或同时检测血清的项目则必须加入合适的抗凝剂。

4 血液标本采集顺序

4.1 注射器采血

可以一次采集足量血液，然后立即依如下顺序分装各标本管：血常规、出凝血、生化、免疫。

4.2 使用配套的真空采血管—采血针

应用真空采血管采血时第一管最好不要作为凝血检验标本（最大限度降低血管及组织细胞损伤造成血液成分改变对检验结果的影响，临床医生申请凝血检验项目时最好考虑与血常规或其他生化项目一起采血）。应用采血针时采血顺序应当是：血培养、不含添加剂的采血管、凝血标本管、其他标本管。

5 标本的运送和保存

5.1 标本的运送

采集标本后应即时送实验室检查，否则会影响结果。进行血气分析的标本，为防止接触空气必须严密封闭；进行血氨测定的标本，为抑制细胞代谢，应在冰瓶中冷藏血样；进行血清或血浆成分测定的标本，应先分离出相应成分，并在4℃～10℃条件保存，防止细胞内外成分的交换。运送过程中，要保持容器处于密闭状态，避光，并切实保证标本安全，防止发生意外。必须医务人员负责标本转送工作，绝不能委托患者或其家属完成此项工作。

5.2 血液标本保存

实验室工作人员接到标本后要立即检验，若由于某种原因不能检验的要保存好。血液标本的保存要求 如下：①采血后应将标本管直立、静置，避免振荡、摔落；②所有标本最好都采用负压采血管盛放，防止灰尘、杂物混入，减少水分、气体蒸发，避免标本溅洒、污染；③标本应保存于阴凉处，避免阳光直射，某些检验项目要求避光保存血液标本；④标本一般应室温保存，避免过高或过低温度影响；⑤特定项目的血液标本需要低温保存，如血气标本应将封闭的血液立即冷冻至4℃然后送检。

总之，为了确保结果准确首先要有合格的标本，因此要求检验人员对各种影响检验的因素应全面系统的了解，要各个环节操作规范化，制度完善。提高分析前质量控制水平，为临床提供准确、及时、可靠的检验结果。

[1]丛玉隆.临床实验室分析前质量管理及对策[J].中华检验医学杂志,2004,27(8):483-487.

[2]申子瑜.医院管理学•临床实验室管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2003:58-60.