某地区产科急诊输血的临床高危因素调查分析

余舒恩 周竞旭 关 娜 毛亚平

（1 北京市怀柔区妇幼保健院儿科，北京 101400；2 北京市怀柔区妇幼保健院妇产科，北京 101400；3 河南省平顶山市第一人民医院，河南 平顶山 467000）

全球孕产妇死亡的第一位原因是产后出血。已经成为多年不变的问题。尽管我国个别地区孕产妇死亡的第一位原因不是产后出血，但至少有90%以上仍为首位，某些城市甚至10年不变[1]。美国直接与妊娠相关的产妇病死率约为7/10万～10/10万活产的妇女，约8%的死亡是由产后出血引起的[2]。对产科出血的抢救，不仅仅因为产科出血常表现极其凶猛，短时间内可发生休克、DIC危及患者生命，在综合抢救实力较强的地市级医院，抢救技术流程不是难题，最棘手的是血资源匮乏与患者安全形成的矛盾冲突，尤其急诊输血往往没有回旋余地，需紧急输血却调不到可用血，转诊上级医院已没有转诊时机，路途中出现子宫破裂、大出血甚至母儿死亡的危险更大，需要就地抢救，血荒常常使医务人员陷入治疗的困境，而患者的不理解又常常使医患矛盾激化。在临床工作中作者注意到急诊输血在急诊住院的产科患者占绝大多数，而这一部分患者如果及早计划住院并不属于产科急症。为探讨有效的解决方法，作者采用前瞻性研究方法对我院（河南省平顶山市第一人民医院）2010年2月至2011年10月期间住院并实行紧急输血或紧急备血的841例孕产妇的病因进行分析，旨在探讨降低急诊输血率的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院（河南省平顶山市第一人民医院）2010年2月至2011年10月期间住院分娩人数共7682人，急诊输（备）血情况有以下2种，均为急诊住院，①入院时已有明确输血指征并急需在短时间内输血纠正，共212例（2.76%）②入院时伴产科急症需于6h内紧急处理，此过程中随时需要输血者，必需紧急备血，共629例（8.19%），因这两种情况均需要有现成可调配血源保障，故将这两类患者共同列为研究组，共841例（10.95%）。对照组245（3.2%）为入院时无紧急情况只作为常规备血，而6小时内因突发状况进行了紧急输血。

1.2 方法

将各组患者的妊娠合并症或出血可能的原因作为急诊输血高危因素进行排序分析。

2 结 果

出现产科急诊征象而急诊住院为独立高危因素。急诊与平诊入院实行紧急输血或紧急备血的发生率为10.95%与3.2%，比较有统计学意义，P＜0.05。研究组病因排序顺次为：①合并中重度贫血占26.2%；②妊娠合并血小板减少占17.85%；③高龄手术产史16.6%；④胎盘粘连植入或绒毛膜羊膜炎（无前置胎盘）6.68%；⑤前置胎盘合并胎盘粘连植入6.62%、妊娠合并高血压疾病5 %、人流≥3次4.89%、胎盘早剥4.5%、妊娠合并慢性乙肝3.1%、多胎妊娠3.08%、头位难产2.89%、巨大儿2.81%、其他1.2%。将排序前5位病因按产科意义的急症与非急症分类所占比例分别为：⑤/（①+②+③+④）即6.62%与67.33%，比较有统计学意义，P＜0.01。排序前5位病因按分娩前可以明确诊断及不能明确诊断分类比例为：（①+②+③+⑤）/④即67.27%与6.68%，二者比较有统计学意义，P＜0.01。对照组病因排序顺次为：①胎盘早剥28.02%；②重度子痫前期17.22%；③前置胎盘合并胎盘粘连植入12.56%；④妊娠合并血小板减少6.75%；⑤多胎或巨大儿5.38%、合并中重度贫血5.36%、人流≥3次5.19%、绒毛膜羊膜炎4.5%、妊娠合并慢性乙肝4.1%、高龄手术产史4.08%、头位难产3.89%、死胎2.81%、其他1.43%。排序前5位病因按急症与非急症分类比例为：（①+②+③）/（④+⑤），即57.8%与12.13%，二者比较有统计学意义，P＜0.05。按分娩前可以明确诊断及不能明确诊断分类比例为：（②+③+④+⑤）/①即41.91%与28.02%，二者比较无统计学意义，P＞0.05。

3 讨 论

急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须实施的紧急输血。在血源紧张甚至经常无库存情况下，急诊输血就成了矛盾焦点，如何保障输血流程通畅，有效节约危重患者的抢救时间，是需要全社会参与的重大工程，临床工作者合理用血、节约用血同时，不断探讨减少急诊输血策略，是缓解输血压力行之有效的方法。本研究结果：研究组因已出现产科急诊指征才住院，急诊输血率10.95%；对照组为计划分娩住院，急诊输血率3.2%，两组比较有统计学意义，P＜0.05。说明导致临床急诊输血的主要原因不是疾病紧急突发，而是人为因素的就诊延迟。

产科患者特点为：妊娠相关合并症并发症随孕周增加而加重，终止妊娠则可能缓解，分娩期一旦处理不当则急剧恶化或导致死亡。所以，出现临产征兆或合并症并发症发展至必须终止妊娠的极点，就称之为产科急诊指征。研究组排列前五位的病因从产科急症与非急症分类比较：前置胎盘合并胎盘粘连植入多因出血住院为急症占6.62%，排在前四位的非急症病因共占67.33%，二者比较有统计学意义，P＜0.01。说明急诊输血与产科急症不平行。排序前5位病因按分娩前可以明确诊断及不能明确诊断分类比例为67.27%与6.68%，二者比较有统计学意义，P＜0.01，说明可以通过早期诊断治疗使绝大部分紧急输血避免。对照组排序前5位病因按急症与非急症分类比例为57.8%与12.13%，二者比较有统计学意义，P＜0.05，说明紧急输血为真正急症和突发情况。按分娩前可以明确诊断及不能明确诊断分类比例为41.91%与28.02%，二者比较无统计学意义，P＞0.05，说明是否突发出血为非确定因素，紧急输血非人为造成。

产科非急症合并症的特点是：患者对疾病逐渐出现的不适症状耐受良好不易自我察觉，需要医务人员在孕期保健时诊断并告知危险性使患者足够重视，早期治疗，并指导及时住院计划分娩。现阶段我国县乡甚至城市实际状况是，多数患者对存在的医疗风险不知情，出现产兆或出血、腹痛等才到当地就诊，发现检查结果异常甚至还不能有效转诊，常常辗转几家医院不收治才到市级医院，已错过最佳诊治时机，为挽救母儿生命医院和患者均需付出昂贵代价。我们曾接诊一位忽略性横位先兆子宫破裂Rh阴性血型重度贫血患者，入院时宫口开大6cm需紧急剖宫产，血色素54g/L，此种紧急情况即便有匹配血型，从配血到输血的过程需要6～8h，术中一旦出血多就难以保证患者的生命安全。类似情况不胜枚举，因此做好产前和孕期预防保健指导工作，减少产前的非意愿性妊娠从而减少多孕多产、胎盘粘连或植入、前置胎盘等并发症以减少产后出血；对准备妊娠的育龄妇女进行健康评估，对不宜妊娠的内外科疾病给予积极治疗或及时终止妊娠；及早预防治疗妊娠高血压疾病、妊娠合并中重度贫血、妊娠合并血小板减少、绒毛膜羊膜炎等，使分娩期危险性有效降低。对每一位入院分娩孕妇常规进行产后出血高危因素评估，对预测评分值高者，及早预防，如包括合理安排接产及手术人员，血源及宫缩药的准备等。必要时成立多学科组成的抢救团队[3]，统一部署抢救，提高抢救成功率。

[1]周晓军,陈凤娴,沈奕,等.重庆市1999-2008年孕产妇死亡流行病学特征分析[J].重庆医学,2009,38(24):3092-3094.

[2]Berg CJ,Callaghan WM,Syverson C,et al.Pregnancy-related mortality in the United States,1985 to 2005 [J].Obstet Gynecol,2010,116(6):1302-1309.

[3]李力,易萍.产后出血及其临床救治[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(2):100.