消渴目病的古代认识

郭艺娟，杨叔禹

(1.中国中医科学院，北京 100700;2.厦门大学附属第一医院糖尿病研究所，福建 厦门 361003)

1 燥热怫郁玄府

1.1 玄府的内涵

“玄府”一词最早见于《素问·水热穴论》，篇中指出“所谓玄府者，汗空也。”金元医家刘河间则在《内经》的基础上加以发挥，将玄府内涵扩大为无物不有的气机升降出入的门户，也就是说，玄府是无物不有、充斥于人身各脏腑、组织、器官的细微通道，是气、血、精、津、神机升降出入的门户。玄府以通为用，玄府通利，气机流畅，脏腑器官功能正常;热气怫郁，玄府闭密，气机壅滞，脏腑器官功能失常。因此，他认为“玄府闭密，气机升降出入失常”是疾病发生一个重要而基本的病机，并用此论述消渴病、目病等疾病的发生［1］。

1.2 燥热的原因

刘河间在《三消论》中论:“况消渴者，本因饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平，或耗乱精神，过违其度，或因大病，阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚之所成也。《济众》云:“三消渴者，皆由久嗜咸物，恣食炙煿，饮酒过度。亦有年少服金石丸散，积久食热，结于胸中，下焦虚热，血气不能制石，热燥甚于胃，故渴而引饮。”这段论述阐明了消渴的病因，同时也指出导致燥热的原因，我们将其归纳为以下几个方面。

1.2.1 饮食失宜

饮食失宜方面包括了恣食炙煿和过度饮酒。炙煿是指烘烤煎炒的食物，恣食炙煿则脏腑积热，耗伤津液，而致燥热炽盛。中医学认为，酒性酷热，适量饮酒有利于和调气血，倘若无所节制，长期过度饮酒可致精血耗损，积为酷热，熏蒸五脏，津液枯燥而致燥热内生。

1.2.2 情志因素

“耗乱精神，过违其度”，长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，火热耗伤津液，以致燥热内生。诚如叶天士在《临证指南医案》中所论:“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。

1.2.3 服石化热

“石谓英、乳，乃发热之药也。”隋唐以来，帝王将相、养生家为达到壮阳、养生、延寿的目的而服用钟乳石、石英石等矿石类药物炼制成的丹药，以致机体燥热内生，阴津耗损。

1.2.4 久病耗伤阴血

“或因大病，阴气损而血液衰虚”，明确指出病久可耗伤人体的阴血，阴血对脏腑组织起着滋润濡养的作用，阴血不足无以滋润濡养脏腑组织，而致燥热内生。

1.3 病机方面

刘河间用“玄府气液说”对燥热怫郁致消渴病进行了阐述，同时他在《三消论》中也明确提出消渴并发目病，“夫消渴者，多变聋盲、疮癣、痤痱之类，皆肠胃燥热怫郁，水液不能浸润于周身故也。”也就是说，肠胃之外的燥热，痞闭了渗泄的道路，则津液、血脉、营卫、清气不能升降出入，导致肠胃所运化的水谷精微不能渗泄于外以濡养目窍，目窍失养，目无所见而致消渴目病。元代朱震亨在《金匮钩玄》中也提到:“水液既不能渗泄浸润于外，则阴燥竭而无以自养，故久而多变为聋盲、疮疡、痤痱之类而危殆。其为燥热伤阴也，明矣。”则从另一方面指出燥热怫郁玄府日久而伤阴，无以浸润周身而见目盲。由此可见，目之能视，不仅玄府气机升降出入要通利，而且应当保证阴血充盛。此后，张从正、徐彦纯、徐春甫、王肯堂、傅仁宇等亦以河间玄府论对消渴、目疾的病机进行了论述。

1.4 治疗宜开通玄府

治疗方面，刘河间主张用辛味药物开发玄府，同时他也强调针对病因进行治疗，而不是一味拘泥。他在《三消论》中明确提出治疗一切疾病之大法，“补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”此外，王肯堂《证治准绳》论述:“治目昏花，如羊肝丸，用羊肝引黄连等药入肝，解肝中诸郁。盖肝主目，肝中郁解，则目之玄府通利而明矣。故黄连之类，解郁热也。椒目之类，解湿热也。……至于东垣、丹溪治目昏，用参芪补血气，亦能明者，又必有说通之。盖目主气血，盛则玄府得利，出入升降而明，虚则玄府无以出入升降而昏，此则必用参芪四物等剂，助气血运行而明也。”由此段论述可见，肝郁则玄府不通利，肝主目，目中之玄府闭塞，气液不得宣行而见目昏花。同时，它也指出肝郁可包含气、血、湿、热、积郁等，并提出了相应的解郁开通玄府的药物。另一方面，玄府闭塞也可由于气血不足所致，也就是说，玄府闭塞的病因包含了虚、实两方面，而并非仅仅是燥热怫郁，可谓是对燥热怫郁玄府学说的进一步充实与扩展。

2 精血不足

王肯堂《证治准绳·消瘅》论:“三消久之，精血既亏，或目无见，或手足偏废如风疾，然此证消肾得之为多，但用治下消中诸补药，滋生精血自愈。”《秘传证治要诀及类方·三消》说:“三消久之。精血既亏。或目无见。或手足偏废如风疾非风。然此证消肾得之为多。”这里都提到三消中的消肾可以发展为消渴目病，消肾者，比诸消为重，古方谓之强中、内消。何为肾消?娄全善云:肾消者，饮一溲二，其溲如膏油，即膈消、消中之传变。

2.1 病因病机

病因方面，《证治准绳·消瘅》认为乃“恣意色欲，或饵金石”，也就是房劳过度，或久服石药，燥热内生，而见消渴病;久则耗伤肾精，致真精亏虚，《审视瑶函》说:“真精者，乃先后二天元气所化之精汁，先起于肾，次施于胆，而后及乎瞳神也。凡此数者，一有所损，目病生矣。”乙癸同源，精血互化，肾精不足，无以化生血液，目窍不得滋养，故出现目昏或目无所见。

《杂病广要·虚劳》中论述诸虚都出自心肾，如“肾之液泄，自小便中出，停久浊如泔，或上有脂油，或为梦泄，则气体怯弱，神情倦怠，眼目昏花，精既脱矣”，又论述:“肾既受于病，则髓海枯竭，遂有脚膝软弱，精神倦怠，夜梦鬼交，便溲白浊，消渴瘦瘁。”可见，肾虚不能藏精，肾精外泄自小便出，则出现小便混浊或尿上有脂油;肾精不足，不能化血滋养目窍则眼目昏花。

2.2 治疗宜滋养精血

治疗方面，《证治准绳·消瘅》指出“诸消不宜用燥烈峻补之剂。惟当滋养。除消脾外。心肾二消。宜用黄芪饮，吞八味丸，或玄兔丹，或小菟丝子丸，又竹龙散，皆可。又用六神饮亦治肾消。”

3 情志因素－怒

3.1 怒与脏腑的关系

《素问·调经论》曰:血有余则怒。《素问·宣明五气篇》曰:胆为怒。主要是由于肝胆相为表里，肝气虽强，取决于胆，故怒与胆密切相关。《素问·调经论》曰:血并于上，气并于下，心烦惋善怒。说明气血不调，心胸烦闷则善怒。《灵枢·本神篇》曰:肾盛怒而不止则伤志。说明怒也与肾相关。总之，正如《银海指南·怒》中总结“肝胆心肾四脏，皆能病怒”。

3.2 怒的病因

《银海指南·怒》中对怒的阐述极其详尽而具体，认为怒是由内而动，内动可引邪外乘，“盖怒必因内动而起，但动由于内，邪每乘之，当各从其所动之因而治之。”而内因之动包括了热、风、厥逆、阴虚、阳虚，有因五志而动、胜克而动、因郁而发，有因精血不足、中气虚衰，或五脏六腑上注之精气不足而动者。

3.3 怒致病的病机

《脉因证治·七情证》曰:“怒为呕血，飧泄，煎厥，薄厥，胸满胁痛，食则气逆而不下;为喘渴烦心;为消脾肥气，目暴盲，耳暴闭，筋缓。怒伤肝，为气逆，悲治怒。”《银海指南·怒》论:“气交变大论曰:岁木太过，风气流行，甚则善怒。又曰:岁土不及，风反大行，民病善怒，其证飧泄，薄厥呕血，胸胁痛，气逆不下，喘渴烦心，消瘅肥气，以及外发痈疽等症。况目为肝窍，尤易受伤。初但昏如雾露中行，渐渐空中有黑花，久则神光不收，胆汁不应，则内急外乾，睹物成歧。种种皆怒之贻戚也”。可见，怒所致的疾病甚多，其中也包括了消渴病和目病。长期多怒刺激，怒则气上，影响肝气正常的疏泄功能，肝失疏泄，致气机郁结，郁久化热，化火伤阴，燥热内生而致消渴。同时，病消渴而多怒之人，若大怒则气逆，可挟痰、动血、挟火而上行于目窍，阻塞目络，目之功能受影响，出现目昏花或暴盲;火盛迫血妄行溢于脉外，可见眼底出血，久之可致瘀血内生。

3.4 治疗方面

《儒门事亲·九气感疾更相为治衍》:“以五行相胜之理治之。……故悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之。”提出了情志相胜法，当然，从未病先防角度来讲，我们应当做到“减滋味，戒嗜欲，节喜怒”。《银海指南·怒》:“总以疏肝解郁为先，兼养精液，使精盈则气盛。气盛则神全，自然视物明朗。”提出了疏肝解郁，滋养精血的治疗方法。

综上可知，古代消渴目病的资料虽然不是很丰富，但实际上很多医家关于本病仍有所认识与阐述，认为本病多属玄府郁闭、精血不足、怒之所伤，提出开通玄府、滋养精血、疏肝解郁，及“戒喜怒”等防治方法，对于我们今天临床诊治本病不无借鉴意义。

［1］ 汪峰，胡建芳，尤劲松，等.玄府古今辨［J］.中华中医药学刊，2007，25(12):2516－2517.