对糖尿病肾病病因病机的再探讨——栗德林教授辨治糖尿病肾病的学术经验总结

耿乃志，郝娅妮，初云海，栗明，才振国，杜春波

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

栗德林教授，国家级名老中医，北京同仁堂中医医院特聘专家，博士研究生导师，主任医师，从事中医内科教学、临床工作40余年，成果斐然。栗教授在长期临床工作中对糖尿病(DM)和糖尿病肾病(DN)的辨证治疗积累了丰富的经验，有着全面认识和研究，提出对本病的独到见解，将糖尿病肾病的病机概括为“奇恒柔弱、内热薰蒸、伤津耗气，血稠液浓、蓄浊失精”［1］，同时着重强调气阴两虚为糖尿病肾病的基础病机。瘀浊阻滞贯穿本病发生发展的始末，由此病机来源而立“益气养阴，温阳益肾，祛瘀化浊”的治疗法则。在跟随栗教授学习的过程中深得老师精心教诲，获益匪浅，现将栗教授的经验总结如下。

1 对糖尿病肾病的认识

查阅大量古籍，并未找到任何以“糖尿病肾病”做为疾病名称的相关记载，现代大部分学者认为，古籍中记载的消渴病病程较长，疾病后期所出现的“肾消尿浊”、“水肿吐逆”等表现与糖尿病肾病的临床表现和发生发展比较相似，即将糖尿病肾病归为中医学消渴病的并发症中。虽然现代医家对该病做了大量的研究探讨，但仍将本病与中医学范畴中的消渴病并发症混为一谈，因此，栗教授主张在明确研究对象的前提下须采用西医学病名－糖尿病肾病(DN)的名称，在具有总结性的中医文献中则采用“肾消”作为该病的病名。

2 中医学对糖尿病肾病病因病机的认识

2.1 先天禀赋不足、久病消渴及劳伤太过

关于糖尿病肾病的病因，多数医家都认为与患者先天禀赋不足、情志失调、饮食不节、房劳过度、外感及失治误治等因素相关，而栗教授认为本病主要归为先天禀赋不足、久病消渴及劳伤太过三方面［2］。西医学中提出的遗传背景是糖尿病肾病易感性的重要决定因素与栗教授所提出的先天禀赋不足思想一致，中医学病因病机将这种易感性归纳为“脏腑柔弱”、“禀赋不足”等。《灵枢》、《医贯》等古籍也阐述了糖尿病肾病的发生与先天禀赋不足的线性关系，提出脏腑柔弱是导致糖尿病肾病的关键因素。栗教授认为，“先天禀赋不足、脏腑柔弱”是导致糖尿病肾病的内在因素。五脏之中，肾为先天之本，主封藏，肾中精气亏虚，阴精不能滋养濡润其他脏腑，遂出现口燥作渴，精微下泄。《圣济总录》［3］载“消渴……久则渗漏脂膏，脱耗精液，下流胞中，与水液混浊，随小便利下膏凝。”文中所提的“久”字可以明确说明本病是因病久后才出现，所以“久病”成为糖尿病肾病出现的重要因素。正常人的饮食，通过脾胃的运化转输，输注于各脏腑，濡养五脏，洒陈于六腑，如若长期饮食不节，饥饱无度，恣食肥甘厚腻，使脾胃正常运化转输功能受损，运化输布失职，致食积化热，灼伤津液。当脾胃损伤，后天之精化生不足，脏腑失养，加之先天之精匮乏，则使肾失封藏，精微丢失，进一步导致湿从中生，湿浊、痰浊等病理产物的产生，而致糖尿病肾病的形成。长期情志不舒，肝气郁结，郁久化热，热盛化火，火热之邪上灼肺阴，中耗胃津，下消肾阴，甚者扰动肾关，肾之封藏之职受损，使精微流失于下而发为糖尿病肾病。从现代医学看，暴饮暴食，饮食不节，可导致血糖、血压、血脂升高，动脉粥样硬化进一步加重，这些因素均促使了糖尿病肾病的发生。

2.2 气阴两虚，瘀浊内阻

栗教授认为，糖尿病肾病的发病机制按照阴虚－气阴两虚－阴阳两虚这一规律发展，但贯穿疾病发展全过程的关键是气阴两虚。另外，在此基础上伴有瘀浊内阻是导致糖尿病肾病发生、发展的重要因素。糖尿病肾病日久，阴损及阳或后天之精化生不足，可导致阳虚，在此基础上，又可生成瘀血、痰浊、湿浊等病理产物，在虚实夹杂的情况下，病变过程更加复杂［4］。尽管在糖尿病肾病发病过程中可阶段性的出现燥热、阴虚、阳虚、血瘀、湿浊等病理产物，但是气阴两虚才是糖尿病肾病的基本病机。瘀血与糖尿病肾病的关系在古代就引起了各医家的重视，并在临床实践中总结出瘀血产生的原因及相应的症状。现代医家通过对古籍的大量研究和丰富的临床观察，指出糖尿病肾病患者的红细胞滤过指数、全血粘度及细胞比容较正常人明显升高，几乎全部糖尿病肾病患者均存在皮下瘀斑、瘀点腰部刺痛，肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑等情况，同时，瘀血又可导致机体其他的病理改变，如瘀阻于肾，肾气化无力，肾主水功能受到影响，导致水肿的发生;淤阻于肾关，肾之开阖失司，致使精微失摄而下泄，形成尿浊。浊也是糖尿病肾病病程中不可忽视的病理产物，在古籍中浊多指痰浊、湿浊，相当于西医学所讲的水、电解质代谢紊乱，脂质代谢异常，及机体代谢产物(如尿素氮、肌酐)的堆积。

3 治则应标本兼顾，治法宜全面综合

从古至今中医学总的治疗原则是“扶正祛邪”、“平调阴阳”。在临床治疗中，必须辨清标本缓急，急者治其标，缓者标本兼治。经过大量临床实践观察证实，诸多糖尿病肾病患者，不管病情轻重，其疾病的发生发展都是呈逐渐加重的趋势，所以栗教授据此在《糖尿病肾病病因病机的辨治》［2］中提出“标本兼治、以治本为主，兼顾其标”的治疗原则。依法立方，拟定了“益气养阴、温阳益肾、祛癖化浊”的具体治疗大法和益气养阴为基础的指导思想，独到的总结出:气阴两虚证得到有效纠正，疾病就会逐渐向好的方面转化;否则病情会进一步恶化。所以应努力纠正“气阴两虚”这一重要病理环节是抑制糖尿病肾病进一步发展的关键。《景岳全书·新方八阵·补略》［5］曰:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”，充分体现了中医学在阴阳双补法中最精要的论述。栗教授在此论述基础上，融入自己多年的临床经验，把温阳益肾法与益气养阴法相结合，应用于糖尿病肾病发展的不同时期，而并非仅用于中、晚期糖尿病肾病已出现的阴阳两虚证，在养阴益气、温阳益肾的同时加上化浊祛瘀之法，这样既能使阴阳互根互用而助养阴之力，又可缓解瘀浊内阻之趋势。对糖尿病肾病的发生、发展起到有益的影响。

总之，栗教授根据多年临床经验，从本病的病因病机、理法方药出发，提出独到见解，形成新的理论体系，并在临床遣方用药方面获得满意疗效，做到了标本兼顾，扶正与祛邪并举。

［1］耿嘉.栗德林教授辨治糖尿病肾病的学术思想简介［J］.中国中西医结合肾病杂志，2005，6(5):253 －254.

［2］耿嘉，栗德林.糖尿病肾病病因病机的辨治［J］.首都医药，2005，12(8):46.

［3］宋·赵佶.圣济总录［M］.北京:人民卫生出版社，1962.

［4］马艳春，周波，宋立群，等.从痰瘀论治糖尿病肾病的理论探讨［J］.中医药学报，2010，38(2):86 －88.

［5］明·张介宾.景岳全书［M］.上海:上海科技出版社，1959.