王自立主任医师治疗不寐经验

芦少敏

(甘肃省中医院，甘肃 兰州730050)

王自立主任医师为甘肃省中医院消化科、肾病科的创始人，并创立《甘肃中医》，担任《甘肃中医》主编15 a。他兼任了中华中医药学会理事、中华中医药学会内科分会委员、中华中医药学会脾胃病分会委员、甘肃省中医药学会副会长、甘肃省医师协会副会长、甘肃省中医药学会内科专业委员会名誉主任委员、甘肃省中医药学会脾胃病专业委员会名誉主任委员、《西部中医药》编委会主任、甘肃中医学院教授;主编《生殖疾病的中医治疗》等书近500万字，发表论文10余篇。王老的学术思想被列为“十五”国家科技攻关计划;2008年，王老被中国中医科学院聘为中医(师承)专业博士研究生导师，2009年获“全国首届先进名医工作室”称号。王老对不寐的治疗具有独到的见解。笔者有幸从师王老随诊，现选用4例王老治疗不寐的临床经验介绍如下。

1 病因病机

不寐亦称“失眠”、“目不瞑”、“不得卧”，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种疾病。《素问·逆调论》曰:“胃不和则也不安。”《金匮要略·血痹虚劳病》中有“虚劳虚烦不得眠”的论述;《景岳全书·不寐》曰:“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐;其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”又曰:“如痰如火，如寒水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也……思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累常多不寐者，总属真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳……无邪而不寐者，必营血不足，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”许东皋曰:“痰火扰乱，心神不宁，思虑老伤，火炽痰郁而致不寐者多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠。”《本草纲目》曰:“人卧则血归于肝，今血不静，卧不归肝，故惊悸而不得卧也。”《类证治裁·不寐》曰:“阳气自动而之静，则寐;阴气自静而之动，则寤;不寐者，病在阳不交阴也。”不寐病因诸多，七情六欲、饮食劳倦均可致病，涉及心脾肝肾及阴血不足，总属阳盛阴衰，阴阳失交。

2 辨证论治

随着社会的不断发展，工作压力、环境因素、生活方式等原因使睡眠障碍的患者日益增多，西医的治疗比较局限，中医常规治疗多选用养心安神、重镇安神及镇静安神等方法，疗效不佳。王老熟读经典，精研伤寒，善用经方，兼通各家，在治疗失眠症方面明辨病机，切中要害，配方灵活，选药精当，用方精炼，很少叠加安神之品，且疗效显著。王老认为劳心之人不寐，多以归脾汤补养心脾;痰多之人不寐，多以温胆汤化痰和中;虚烦不寐伴郁热者，多以酸枣仁汤合栀子豉汤养血除烦清热;胃不调和者，多自拟运脾汤以调运脾胃;肝郁脾虚者，多以丹栀逍遥散疏肝健脾;睡眠差伴多汗伤及心阳者，桂枝加附子汤以温通心阳;心肾不交、阴虚火旺者，黄连阿胶汤以滋阴降火、交通心肾;气虚血瘀者，以补阳还五汤补气活血祛瘀;中气不足者，补中益气汤以益气健脾升清，伴肺肾不足者，百合地黄汤以养阴清热;肝胆郁热者，龙胆泻肝汤以清肝泻火。王老治病思路开阔，不拘泥于患者的诸多主诉及表面现象，查舌切脉是他诊病的根本，时常舍症从脉，明辨病因，故而对临床诸多疑难杂症颇获良效。

3 病案举例

例1 患者，女，65岁，2011年4月26日初诊。主诉:失眠半年余。半年来，患者寤而不寐，时感乏力，自汗，动则汗出湿衣，心悸，易外感，畏寒肢冷，四肢沉重，舌淡胖，苔白微腻，脉沉细。西医诊断:植物神经功能紊乱。中医诊断:不寐，证属营卫不和，心神失养。治宜调和营卫、温阳固表，给予桂枝加附子汤加减。处方:桂枝10 g，白芍10 g，黑附片10 g(先煎)，黄芪 15 g，白术 10 g，龙骨 30 g，牡蛎 30 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣6枚。水煎服，1 d 1剂。二诊:患者服药7剂后，诉夜寐改善明显，可安睡5～6 h，汗液减少，乏力减轻，遵上方加黄芪至30 g，以增加固表之力，继服7剂。三诊:患者诉睡眠基本正常，无异常出汗，惟畏寒肢冷，上方黑附片加至20 g(先煎)，再服7剂，诸症消失。

按 《黄帝内经》曰:“阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也。”柯韵伯曰:“汗者，心之液，是血之病变见于皮毛者也。”又曰:“损其肺者益其气，损其心者调其营卫。”《难经》曰:“心不足者，调其营卫。营卫者，血脉之所在，而心之主之。故养心者，莫善于调营卫也。”患者卫阳卫外不固致营阴孤弱不能内守，营卫失和，汗液外泄，又汗者，心之液，血为心主，汗多心无所主，心神失养而不寐。王老遵仲景及古人旨，注重阳虚卫外不固，汗出伤及心阳，明辨病机，切中要害，投桂枝加附子汤化裁治之，以调和营卫，温阳固表，心阳得以温养，不但失眠之症若失，汗出及乏力心悸症状明显缓解，正如《黄帝内经》所云:“治病必求于本。”

例2 患者，女，74岁，2011年5月11日初诊。主诉:失眠3个月余。患者年老体虚，脾失健运，脾阳不振，升降失常，气机阻滞，而致胃脘胀闷隐痛，夜间辗转反侧难以入眠，头昏乏力，心烦易怒，时有胃脘胀闷隐痛不适，食后尤甚，痞满，纳呆，便溏，舌淡胖边有齿痕，苔白微腻，脉沉细尺脉弱。西医诊断:睡眠障碍。中医诊断:不寐，证属脾胃虚弱，健用失司。治宜健脾助运、条畅气机，给予自拟运脾汤加减。处方:党参 15 g，白术 15 g，茯苓 15 g，佛手10 g，枳壳 10 g，石菖蒲15 g，麦芽15 g，薏苡仁15 g，莪术15 g，炙甘草10 g，仙鹤草15 g。水煎服，1 d 1剂。二诊:服药7剂后，患者诉胃脘闷胀减轻，有饥饿感，苔微腻，夜寐有所改善，便不成形，原方薏苡仁加至30 g，加干姜10 g以健脾温中化湿，继服7剂。三诊:患者诉胃脘部症状基本消失，食纳正常，夜晚可睡6 h以上，舌质淡苔白，守方加减以继调运脾胃。

按 《素问·逆调论篇》曰:“阳明者，胃脉也，胃者六府之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰:‘胃不和则卧不安。此之谓也。’”李东垣云:“内伤脾胃，百病由生。”《慎斋遗书》云:“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之?脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多耶。万物从土而生，亦从土而归……治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多。”王老在四诊合参、辨证论治的基础上，非常重视脾胃功能的调理，认为胃气的强弱决定着疾病的转归，通过调理脾胃功能可以增强胃气，促进疾病向愈，并自创运脾汤以治疗脾胃虚弱，健运失司所致疾病，验之临床，诸多久治不愈的疑难杂症，经予调理脾胃之法而获效。

例3 患者，男，49岁，2011年6月25日初诊。主诉:反复失眠5 a余。5 a来，患者反复出现失眠现象，时轻时重，时发早搏，四肢困倦，懒于言语，头昏，心悸不安，鼻汗，夜间脚热，多方治疗均未获效。患者平素工作劳累，累则诸症加重，舌质淡，边有齿痕，苔白，脉沉细。西医诊断:睡眠障碍。中医诊断:不寐，证属脾气不升、阴阳失交。治宜补脾益气、升清降浊，给予补中益气汤加减。处方:党参15 g，黄芪 15 g，当归 15 g，陈皮 10 g，升麻 5 g，柴胡 5 g，桂枝5 g，五味子 15 g，山茱萸 30 g，甘草 5 g，仙鹤草30 g。水煎服，1 d 1剂。二诊:服药7剂后，患者夜寐改善，乏力气短及心烦不安缓解。三诊:继服7剂后，诸症基本消失，守方加减以扶助正气。

按 柯韵伯曰:“至若劳倦，形气衰少，阴虚而生内热者，表症颇同外感，惟东垣知其为劳倦伤脾，谷气不盛，阳气下陷阴中，制补中益气之法。谓风寒外伤其形为有余，脾胃内伤气为不足……遵《黄帝内经》劳者温之，损者益之之义，大忌苦寒之药，选用甘温之品，升其阳气以行春生之令。”赵养葵曰:“后天脾土。非得先天之气不行。此气因劳而下陷于肝肾，清气不升，浊气不降，故用升、柴、以佐参芪，是方所以补益后天中之先天也。凡脾胃喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿，此方得也。”王老治病向来重视脾胃的调理，时时顾护胃气，在明辨病机基础上，重视一身之元阳，常以扶正固本为主，力求攻勿伤正，认为“正气内存，邪不可干”，很少苦寒并下伤脾败胃，从而伤及真阴真阳，正如张景岳曰:“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳。”

例4 患者，女，55岁，2011年6月28日初诊。主诉:失眠3 a余，伴心烦易怒。患者年轻时长期工作紧张，精神压力大，时处于焦虑不安状态，渐出现睡眠障碍，曾中药、西药、高压氧，针灸等多方治疗，均无明显效果，今慕名前来王老处求治。症见:眠差，口干，口臭，便干，5～6 d一行，头昏热闷胀，情绪焦虑，舌淡，苔厚腻，脉滑数。西医诊断:焦虑症。中医诊断:不寐，证属痰热内扰。治宜化痰清热。处方:竹茹 15 g，枳壳 15 g，半夏 10 g，陈皮 10 g，茯苓10 g，石菖蒲15 g，麦芽15 g，远志10 g，佛手10 g，炙甘草5 g。水煎服，1 d 1剂。二诊:服药7剂后，患者睡眠、烦躁缓解，大便2～3 d一行，仍有口干口臭，苔腻，头身闷热，原方加厚皮10 g、苍术10 g、栀子5 g，以健脾燥湿、清热化痰。三诊:继服7剂后，患者诸症均明显改善，心情愉悦不少，随守方加减以调和肝脾，疏木补土。

按 温胆汤出自南宋陈无择《三因极一病症方论》。张秉成曰:“夫人之六腑，皆藏而不泻，惟胆为清净之府，无出无入，寄附于肝，又与肝相为表里。肝藏魂，夜卧则魂归于肝，胆有邪，岂有不波及于肝哉?且胆为甲木，其象应春，今胆虚即不能随其生长发陈之令，于是土得木而达者，因木郁而不达矣。土不达则痰涎易生，痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，故有惊悸之状。此方纯以二陈竹茹枳实生姜，和胃豁痰，破气开郁之品，内中并无温胆之药，而以温胆名方者，亦以胆为甲木，常欲其得春气温和之意耳。”罗东逸曰:“胆为中正之官，清净之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁。盖东方木德，少阳温和之气也……和即温也，温之者，实凉也。”王老在临证过程中勤于思考，善于总结，提倡尊其法而不泥其方，遣其方而不拘其药，用其药而不拘其量，灵机圆活，合理变通。王老认为，此案患者长期紧张焦虑，肝气郁滞，木郁而土不达，土不达则痰涎易生，痰为百病之母，所虚之处，即受邪之处，诸症皆有可能，治以化痰清热、温胆和胃，疏木而补土，使胆府得以宁谧，痰气得以下降，使胆得以宁谧，痰气得以下降，邪热得以清解，共施养正与驱邪，从而药到病除。