肋骨骨折在胸部轴位CT图像上的定位

骆泽斌 高兴壮 吕天祥

胸部肋骨骨折是放射科医生常见的疾病。普通胸部X线后前位平片是诊断胸部肋骨骨折最基本、最好的而且是首选检查方法；胸部斜位片是诊断肋骨骨折的补充投照体位。普通胸部X线平片对于肋骨骨折易于定位，但普通X线平片是前后胸部重叠影像，易受投照技术、解剖位置等因素的影响，特别是对于膈肌下的肋骨骨折及隐匿性骨折显示欠佳，容易造成胸部肋骨骨折的误诊、漏诊。由于临床骨科医生及法医伤情鉴定的需要，对胸部肋骨骨折及时准确定性、定位的诊断非常重要。CT由于密度分辨率高，CT检查胸部肋骨骨折特别是螺旋CT不会遗漏且显示肋骨骨折非常清晰，对于膈肌下的肋骨骨折及隐匿性骨折显示出很大优越性，易于诊断肋骨骨折，但是胸部轴位CT图像为肋骨断续图像，在定位诊断上形成一定困难。为此，笔者根据45例胸部外伤的普通X线胸部平片及胸部CT资料进行了定位诊断分析，结合胸椎椎体与肋骨关系解剖，对胸部轴位CT图像上的肋骨骨折进行定位诊断，以探讨胸部轴位CT图像对肋骨骨折的定位诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院CT诊断胸部肋骨骨折患者45例，其中男30例，女15例。主要因为打架、交通事故、高处坠落等外伤来就诊。CT诊断胸部肋骨骨折45例中有肋骨骨折97处。CT检查前全部患者照过胸部CR正、斜位片，胸部CR片显示肋骨骨折39例，未显示肋骨骨折6例。纳入病例资料标准：胸部轴位CT片明确显示肋骨骨折且必须有胸部正、斜位CR片。

1.2 检查方法 对胸部CT片及CR片由1名医师、1名主治医师先行共同观察诊断，然后再由1名副主任医师以上级别医师进行审核阅片。

1.2.1 胸部CR片 机型：万东医疗500 mA。体位：患者都取后前位、斜位立位平片；深吸气后屏气曝光，曝光条件：80～95 kV，70 mAs。

1.2.2 胸部CT 机型：采用Philips Mx8000 Dual螺旋CT机。扫描参数：120 kV，200MAS，扫描层厚10 mm，螺距为1。患者仰卧位，双手臂举过头顶，因疼痛或其他原因不能上举者双手可放胸部两侧，深吸气后屏气状态下扫描，扫描范围包括全部肋骨。用骨窗观察肋骨骨折，窗位600 HU，窗宽1900 HU[1]。

1.3 胸部肋骨骨折的CT诊断标准 胸部肋骨骨折好发于肋骨后段或前后段移行部位，可单发也可多发[2]。胸部肋骨骨折的CT诊断标准为：(1)典型的肋骨骨折直接征象CT表现为线性低密度影贯穿肋骨内、外侧骨皮质，肋骨两断端可有移位、嵌插、成角；其间接征象CT表现为肋骨周围软组织肿胀、皮下气肿，可有肺部损伤及液气胸[3]。粉碎性肋骨骨折CT表现为有大于2个以上的碎骨片，其周围软组织肿胀，可有积气[4]。(2)不全性肋骨骨折：一般CT表现为肋骨内侧骨皮质凹陷、断裂；也可出现肋骨外侧骨皮质隆起。对于不全性肋骨骨折有时需结合胸部外伤史，有或无周围软组织肿胀。

1.4 肋骨骨折在胸部轴位CT图像中的定位诊断方法 笔者根据肋骨与胸椎椎体固定的解剖关系来进行肋骨骨折在胸部轴位CT图像中的定位诊断，即肋骨的肋颈、肋结节与相应的胸椎椎体、椎弓根及胸椎椎体两侧的横突在轴位切面方向上始终处于同一水平面内。也就是说肋骨的肋颈、肋结节与相对应的胸椎椎体、椎弓根及胸椎椎体两侧的横突同时显示在同一帧胸部轴位CT图像中，这是重要的胸椎椎体分界标志。另外需要说明的是，由于12个肋骨逐个与12个胸椎椎体相对应的排列，而且每个肋骨都从相应的胸椎椎体后部到前部像尾巴状倾斜走行。所有这些是肋骨骨折在胸部轴位CT图像中的定位诊断方法重要解剖基础。

利用上述解剖特征，采用以下步骤进行胸部轴位CT肋骨骨折的定位：(1)在CT机的显示屏上找到需要定位的骨折的肋骨并把左手食指放在该骨折的肋骨上，右手握着鼠标从胸部的下部向上部翻动CT图像，沿着骨折的肋骨从前到后走向找到该肋骨的肋骨头、肋颈与相对应的胸椎椎体、椎弓根及胸椎椎体两侧的横突，记下同时显示这个肋骨的肋骨头、肋颈与相对应的胸椎椎体、椎弓根及胸椎椎体两侧的横突所处胸部轴位CT图像为第几帧图像的帧数及这个胸椎椎体。(2)在胸部轴位CT图像中找到锁骨内侧1/3或辨认出第1肋骨及第1胸椎椎体。在识别第1胸椎椎体后，结合上述胸椎椎体分界标志从上到下依次数出第2或第3胸椎椎体，直到数出需要定位的肋骨相对应的胸椎椎体为第几胸椎椎体就可定位骨折的肋骨为第几肋骨了。简单地说就是运用上述解剖关系，从胸部轴位CT图像中先定位第几胸椎椎体就知道相对应的第几肋骨骨折了。(3)也可以先在胸部轴位CT图像中找到第12胸椎椎体，从下向上依次辨认出第11或第10胸椎椎体，直到数出需要定位的肋骨相应的胸椎椎体为第几胸椎椎体并定位。需要说明的是，第1、2肋骨肋头、肋颈有时同时显示在同一帧图像内。

2 结果

本组45例胸部外伤或复合外伤共97处肋骨骨折，单发肋骨骨折9例9处，多发骨折36例88处(其中多根多处肋骨骨折17例，11根22处，肋颈3处，后段11处，腋段8处)。胸部CR片显示肋骨骨折39例，未显示肋骨骨折6例。计数部位均获得一致，CT定位准确率100%。

3 讨论

人体12根肋骨均呈长条形，上部7个肋骨借软骨连接于胸骨称为真肋；第8～10肋骨不与胸骨相连称为假肋，其前面连接上位软骨并形成双侧肋弓。第11、12肋骨前端游离于腹壁肌层中称为游肋[5]。胸椎椎体自上而下逐渐增大，略呈长方形，前薄后厚。12个胸椎椎体分别与双侧12根肋骨相连。每一个胸椎椎体双侧外侧面的后部各有一个肋凹，与相应的肋骨肋头构成肋头关节。每一个胸椎椎体双侧横突伸向后外方，其末端前面有横突肋凹，与相应的肋骨肋结节构成肋横突关节。肋头关节和肋横突关节合称肋椎关节，在胸部轴位CT图像上肋骨的肋头、肋颈、肋结节，肋椎关节及相应胸椎椎体、椎弓根、横突同时出现在同一帧CT图像内，即它们在轴位影像上在相同的平面，这是重要的胸椎椎体分界标志，也是作为肋骨定位的重要标志[6]。

综上所述，CT密度分辨率高，轴位扫描连续无结构重叠的优点，可以显示细微骨折及解剖复杂部位的隐匿性骨折；可弥补胸部X片检查中不足，同时可及时发现有无合并其他器官创伤；对胸部外伤合并肋骨骨折有较大的诊断价值。

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