子宫输卵管造影的临床价值

陈 浩

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏宿迁 223800

女性不孕症的病因复杂多样，最常见的原因是输卵管病变，目前对不孕症患者检查方法也比较多，而子宫输卵管造影是主要检查方法之一。笔者收集该院自2012年4—7月期间不孕症患者所做的子宫输卵管造影，分析其X线表现，现进报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组行子宫输卵管造影检查的175例，最小21岁，最大46岁，平均年龄30.4岁。其中有异位妊娠者7例，有过流产、刮宫病史的102例。

1.2 术前准备

①HSG选择在月经干净后3~7 d进行，月经后造影前无性生活史。②妇科检查排除妇科炎症如：阴道炎、急性盆腔炎等。③造影前15 min肌肉注射阿托品0.5 mg或者654~2注射液10 mL解痉，并注意和患者交流，缓解患者紧张心理。④排空膀胱及粪便。⑤如果造影剂使用泛影葡胺，要做碘过敏试验，该院近期主要使用碘海醇，可以不做过敏试验。

1.3 造影方法

由妇科医生配合，患者仰卧于数字胃肠机床面上取截石位，常规妇科消毒后阴道窥器扩张阴道，充分暴露宫颈，再次消毒宫颈及阴道穹窿部，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，探查宫腔；排空一次性子宫造影双腔球囊导管中气体后置入宫腔，向球囊内注入空气或碘海醇约2~3 mL以扩张球囊堵住宫颈内口，防止造影剂外溢。造影剂注入之前，先盆腔点片，观察盆腔内有无异常密度影。而后在透视下注入碘海醇造影剂，适时点片直至双侧输卵管显影、造影剂进入盆腔（也可以利于数字胃肠机自身优势2幅/s连续采集，而后从中选取）。放掉球囊内空气或造影剂，拔出导管。约20 min后再次点盆腔片，观察造影剂弥散情况。术后嘱咐患者常规服用抗生素3 d，15 d内禁止性生活和盆浴。

2 结果

HSG的X表现：①HSG显示正常的43例：子宫腔呈三角形，边缘光整，其内无充盈缺损等异常征象；输卵管通畅，走行自然，粗细均匀，无扩张及梗阻征象，弥散入盆腔呈絮状或云雾状；②宫腔粘连6例：表现为宫腔内或边缘呈不规则锯齿状、鼠咬状充盈缺损；③子宫畸形1例：该例患者为鞍状子宫，伴有双侧输卵管通而不畅及盆腔粘连。该组病例未发现单角子宫、双角子宫等其它畸形，可能是与采集病例时间短，病例数较少有关；④输卵管通而不畅，单侧35例，双侧21例：输卵管管壁毛糙、走行扭曲、僵直或积水增粗，造影剂亦能弥散入盆腔，但量相对较少，延迟片示输卵管内有造影剂残留；⑤输卵管梗阻，单侧37例，双侧12例：输卵管一端阻塞膨大，呈囊状扩张或腊肠状扩张改变，远端无造影剂弥散入盆腔。上述2种输卵管征象一般考虑输卵管炎及盆腔炎导致，而且常和盆腔粘连同时发生；⑥输卵管未见显影，单侧10例，双侧4例：输卵管全程未见明显显影，亦无造影剂弥散入盆腔。其中有7位因输卵管妊娠一侧输卵管被切除；其它可能是因为输卵管间质部阻塞有关，往往与宫腔粘连同时存在；⑦盆腔粘连19例：盆腔造影剂弥散受限，于盆腔内呈小片状或团块状包裹，持久不散。其中有13例同时伴有输卵管病变；⑧逆流4例：分静脉逆流和淋巴逆流；静脉回流表现：造影剂走行呈蚯蚓状或分支状沿盆腔边缘向上延伸。如果淋巴逆流表现为宫腔显影模糊，子宫间质模糊呈网格状或斑点状阴影。该组病例中，输卵管病变为不孕症患者主要原因，计119例，占总数的68%。

3 讨论

3.1 解剖及其病因

正常子宫腔呈倒置的三角形，其容量平均6 mL左右；主要提供受精卵着床、胚胎发育。输卵管是一对细长的肌性管道，管腔较细，直径约0.9 mm，质地柔软，走形自然，分间质部、峡部、壶腹部及伞部。输卵管具有输送精子，摄取卵子并把受精卵送到宫腔着床的作用。任何病变影响子宫、输卵管的功能均可以导致不孕。由于输卵管自身结构特点使其一旦感染很容易发生粘连引起梗阻或积水。所以在女性不孕中，输卵管因素占主要地位。以往观念认为，子宫内膜炎、输卵管炎主要是由链球菌、葡萄球菌感染引起，近年来研究发现[1]：生殖道的沙眼衣原体、淋病双球菌及解脲支原体的感染以及与妊娠有关的宫腔手术（流产、引产、破宫产及异位妊娠手术），可能将病原微生物带至宫腔，引起宫腔及输卵管炎，进一步引起全盆腔炎，严重的盆腔炎后不孕的危险性上升2~5倍。输卵管粘膜发生炎性改变，上皮脱落，导致输卵管粘膜粘连，继而输卵管管腔或伞部闭锁；而盆腔炎发作后，容易发生输卵管周围及盆腔内粘连，粘连程度与感染的病毒强弱及重复感染次数有关。所以这就需要广大育龄妇女严格避孕及注意生殖系统的卫生和性生活的卫生，来降低不育症的发生。

3.2 设备及造影剂的进展

3.2.1 HSG检查造影试剂 该院最初做HSG检查使用的是碘油，后来使用76%泛影葡胺，现在主要使用碘海醇，这是由碘海醇的优点决定的：①过敏反应及不良反应少，使用碘海醇基本不用做碘过敏试验。②流动性好，子宫输卵管显影快，相对节约时间，减少不必要的辐射损伤，而且易于弥散，不需第2天摄片，给患者就医带来很大方便。③为水溶性造影剂，弥散入盆腔后易于吸收，对盆腔组织刺激少，减少下腹痛发生及避免类似碘油引起盆腔肉芽肿形成。④即使发生逆流入血管，也不会发生其他部位栓塞，风险小。⑤吸收快，对于有输卵管病变需要进一步检查的患者，不必要像碘油造影那样等待数月后才能盆腔探查手术。

3.2.2 检查高血 设备上从最初使用普通医用X线机、CR处理系统，直至目前使用800 mA数字胃肠机，此胃肠机在图像清晰度及功能上都有很大飞跃；它不仅图像清晰、操作简单，还具有连续采集图像功能，可以对子宫输卵管造影各部位显影过程进行详细记录及回放，尤其是对有逆流及双侧输卵管显影不同步者具有提高诊断准确率的意义。

3.3 子宫输卵管造影重要意义

3.3.1 发现宫腔形态异常 HSG可以发现子宫腔的形态异常，了解宫腔内有无充盈缺损及粘连等异常情况。在子宫性不孕患者中，原发性不孕者往往以子宫畸形原因较多，继发性不孕以子宫腔粘连原因较多。在该组病例中，发现1例宫腔畸形及4例宫腔粘连。对于宫腔粘连病人，可以行子宫分段刮宫或宫腔镜下内膜活检，了解内膜病变性质。

3.3.2 判断输卵管通畅程度且有治疗作用 HSG不仅对输卵管是否通畅及通畅程度做出判断，即清楚地显示输卵管阻塞的病变性质、部位和程度；还可以起到一定的治疗作用；其治疗作用机理可能是：造影剂对子宫及输卵管腔有机械性冲洗作用，可将输卵管的粘液栓排出；操作推注压力大及其渗透作用可以使子宫腔、输卵管及盆腔内轻度粘连分离；使用的球囊导管可以扩张宫颈管，使粘连阻塞的宫口解除梗阻等。该组病例中输卵管病变占大多数，这一点也符合目前大多数学者的观点。根据HSG结果可以指导临床医师选择适当的治疗措施：如宫腔镜联合腹腔镜检查或介入导丝使输卵管再通等；从而避免有创检查的盲目性。3.3.3对盆腔的某些疾病如盆腔粘连等判断 根据输卵管伞端造影剂弥散入盆腔分布情况，可以大致反映盆腔有无粘连。如果患者仅表现为盆腔粘连，可以选用腹腔镜解除粘连，尤其是对伞端粘连患者较佳。

3.4 HSG的不利方面

3.4.1 假阳性 HSG对诊断输卵管狭窄或阻塞具有一定的假阳性；据文献报道，不孕症患者约有10%~20%存在输卵管近端阻塞，其中20%~30%可能是由于生理性痉挛所致[2]。而操作中手法粗糙及患者精神紧张均可造成子宫输卵管平滑肌痉挛，故在术前15 min给予肌肉注射阿托品以及与患者沟通，减轻患者心理压力等措施。

3.4.2 逆流 逆流是子宫输卵管造影合并症之一，过去使用碘油造影，通过逆流入循环系统容易引起其它器官的栓塞，比较常见的是肺小动脉栓塞；而现在使用的碘海醇，即使发生逆流，也罕见其他器官的栓塞现象。逆流的发生可能是由于子宫内膜损伤、血管脆性增加及通透性增高、粘膜炎性反应及宫腔容量减低等因素有关[3]，但笔者认为它可能还与月经后子宫内膜脱落有部分血管暴露有关，但还有待进一步证实。造影中一旦发生，就及时终止检查；注意观察，必要时给予相应处理。

3.4.3 腹痛 下腹部疼痛，是少见的不良反应，其原因可能是与造影剂刺激腹膜，引起组胺等疼痛介质的释放有关。一般不需要特殊处理，卧床休息留观后好转。

4 结论

目前检查女性不孕的方法较多，有输卵管通液术、腹腔镜、宫腔镜、彩超等检查，而输卵管通液检查仅可以大致判断输卵管的通畅情况，但却不能真实反映出子宫及输卵管的形态及病变的位置、程度，以及输卵管伞端和盆腔是否粘连。腹腔镜、宫腔镜已经广泛应用于不孕症患者的临床诊断及治疗，但是这两种方法操作复杂、有创伤、痛苦大、费用高，而且受到技术、设备等情况限制，一般仅用于子宫输卵管造影筛查后进一步诊疗。彩超检查可以观察子宫、双侧卵巢及盆腔积液等情况，但难以观察输卵管病变情况；而且诊断结果依赖于操作者的主观能动性，可重复性差。在此笔者认为HSG操作简单、风险小、费用低、无创伤，它不仅对不孕症患者治疗方案的选择具有指导意义还对输卵管具有很好的疏通治疗作用，是其他检查无法取代的；值得医院临床医师推广。

[1]陆静.输卵管性不孕与沙眼衣原体、淋病双球菌及解脲支原体感染的关系[J].中华妇产科杂志，1998,33（6）：371-372.

[2]夏恩兰.宫腔镜临床应用进展[J].中国实用妇科和产科杂志，2006，1（22）：21.

[3]陆笼辉,王莉.子宫输卵管造影逆流原因分析（附3例报告）[J].白求恩军医学院报，2007,5（4）：208-209.