超声心动图对诊断心脏占位性病变的临床价值

陈梦宇

江西省新余市人民医院超声室，江西新余 338025

在开展超声心动图检查以前心脏占位通常需通过心血管造影或心脏外科手术探查才能诊断，从1956年首次采用M型超声诊断心脏占位以来，超声心动图已成为最重要、最简便、最可靠的无创性检查方法，尤其是二维超声成为检查心脏占位的首选方法。为了探讨超声心动图对诊断心脏占位性病变的临床价值，现回顾性分析2007—2011年在该院住院治疗的14例心脏占位患者的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院住院治疗的14例心脏占位患者为研究对象，13例经该院手术病理证实，1例在外院手术证实，其中男8例，女6例，年龄30～82岁，平均年龄56岁，使用仪器为美国acusonSEQUOA512,ViVid7超声仪,选择探头频率为2～4MHz。

1.2 检查方法

患者仰卧位或45°左右的左侧卧位，通过心尖四腔心切面，胸骨旁四腔心切面，胸骨旁左室长轴切面，胸骨旁大动脉短轴切面，剑下四腔心或双房切面，进行多切面仔细观察心脏和心包腔内有无肿块，以及检测肿块大小、形态、数目、蒂附着部位，肿块活动度与房室瓣装置有无粘连，是否造成房室瓣口狭窄。

2 结果

2.1 诊断结果

14例资料均获得图像，8例诊断为黏液瘤，其中左房黏液瘤7例，右房黏液瘤1例；1例诊断为右房巨大占位（不支持黏液瘤，横纹肌肉瘤）；3例心室血栓，其中2例为陈旧性前壁心肌梗死并室壁瘤,左室心尖部心栓形成,另1例是左室内带蒂的血栓；2例诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并左房内血栓形成。

2.2 手术及病理

13例心脏占位均经该院手术证实，1例右房内巨大占位在外院手术证实为右房横纹肌肉瘤。

3 讨论

在开展超声心动图以前，心脏内占位性病变通常需要心血管造影或心脏外科手术探查才能诊断，Edler等于1956年首次通过M型超声心动图显示左房黏液瘤，开始了用超声诊断心脏占位，尤其是二维超声心动图能清晰显示心血管各部位的形态结构，显示心脏肿物的部位、活动度，可观察肿块所造成的心血管的继发性改变和血流动力学变化，为手术治疗提供了最重要的资料，是目前无创诊断心脏占位的最佳方法[1]。对经胸超声诊断有困难的患者，必要时可做食管超声检查，以进一步清晰显示肿块的形态结构。

该组14例心脏占位资料，8例心房黏液瘤，1例右房巨大占位,3例心室血栓,2例风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并左房内血栓形成。其超声心动图显示如下。

①该组7例左房黏液瘤声像图：左房均增大，左房内见一中等强回声团块，其中最大 5cm×4cm,最小 2cm×2cm,呈圆形,内部回声均匀,舒张期通过二尖瓣口进入左室,收缩期返回左房内,与二尖瓣器无粘连,有蒂,5例蒂附着于房间隔卵园窝边缘,2例附着于房壁,彩色多普勒显示,6例左房黏液瘤舒张期阻塞二尖瓣,瘤体与房室瓣前后叶间出现明亮的红色射流束,1例因瘤体较小,未引起二尖瓣口阻塞,其中有2例见三尖瓣轻度反流,肺动脉高压。黏液瘤是多发于心腔内的心内膜面,极少数见于心脏瓣膜和大血管,多有蒂,较小的黏液瘤血流动力学改变无变化,较大的黏液瘤可致心腔流入或流出系统梗阻,瓣膜关闭不全，黏液瘤的形态可随心动周期而变化,蒂大多附着于卵园窝边缘,极少数附着于心房壁、房室环、瓣膜及下腔静脉瓣上。

②该组1例右房内巨大占位(不支持黏液瘤)声像图特点:右房扩大,内见一巨大中低回声团块,大小7cm×6cm,活动度差,与右房壁广泛粘连,蒂不明显,彩色多普勒显示,舒张期三尖瓣口血流受阻,可测得高速血流信号,后在外院经食道超声心动图,并进行手术,证实为右房内横纹肌肉瘤，经胸超声心动图可显示,右房内肿瘤活动度差,附着部位一般较难扫查,经食管超声心动图能更清晰地显示肿块的解剖特点,与心房壁及三尖瓣可广泛粘连,并部分侵入腔静脉,对三尖瓣口造成梗阻。据此应高度提示恶性肿瘤。原发性心脏恶性肿瘤累及右侧心脏多于左侧,又以右房肿瘤居多。一般有家族性倾向[1]。大多数原发性恶性肿瘤为肉瘤,其中常见的为横纹肌肉瘤。患者多无特异性临床表现,X线及心电图往往也无特殊表现。而超声心动图有一定的特异性,特别是经食管超声心动图。此病进展快,易出现心肌广泛侵润,心脏外器官的转移,预后差。

心脏肿瘤种类很多,按起源分为原发性和继发性,按性质分为良性和恶性。良性以黏液瘤最常见。心脏肿瘤预后取决于肿瘤的性质、部位、大小，原发性良性肿瘤如及时诊断治疗，目前多数可治愈，故早期诊断是有十分重要的临床意义的。

③该组3例心室内血栓患者,2例有心肌梗死病史,超声心动图示:左房、左室增大,室间隔及左室后壁心尖段、前壁心尖部心肌回声增强、变薄,室壁收缩期增厚率近消失,收缩期及舒张期室壁向外膨出,形成室壁瘤,于左室心尖室壁瘤处见-3.0cm×1.5cm中强回声,基底部较宽,无蒂,未见明显活动。另一例无心肌梗死病史,超声心动图示:左室偏大,左室心尖部见一中强回声,大小2.2cm×1.0cm,有蒂,随心动周期而轻度摆动.

④该组2例风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并左房内血栓声像图：左房增大，内见3～4cm的中等回声团块,广泛附着于左房侧壁、后壁,无活动，基底部较宽，无蒂。心腔附壁血栓以左房血栓最常见,其次是左室附壁血栓。左房血栓多发生于风湿性心脏病重度二尖瓣狭窄伴有房颤患者,由于左房压力增大,血流缓慢,心脏收缩功能紊乱,造成血液滞留,导致血栓形成,据报道,房颤病人可发生右房(心耳部)血栓,具有潜在致肺栓塞的危险。左室附壁血栓是急性心肌梗死的常见并发症，主要由于部分左室心肌缺血坏死，运动消失或矛盾运动，使血液在此瘀滞而形成血栓，并发室壁瘤者，血栓发生率更高。此外，左室血栓还可见于扩张性心肌病患者，为低速涡流所诱发。因此对于风湿性心脏病二尖瓣狭窄，左房纤颤，尤其有体循环栓塞病史的患者，极易形成左房或者左心耳血栓。扩心、心梗极易合并室壁运动障碍，常并发左室血栓[2]。

心脏肿瘤与血栓有时极难区分，血栓常附着于左心房后壁，基底宽，不移动，但血栓易受血流冲击，可大部分与房壁分离，成为带蒂的血栓。游离血栓呈圆形，无附着点，在心房内不规则游动，位置不断变化，这2种血栓均不能往返于左房室瓣口与房室间。左心房游离血栓可导致体循环栓塞，右心房游离血栓常造成肺动脉栓塞。心房血栓一经发现，应尽早手术治疗，以免发生体循环或肺循环栓塞。超声心动图是确诊心房游离血栓的快速而准确的检查方法，对临床诊断具有重要价值。

综上所述，超声心动图对诊断心脏占位性病变具有很高的特异性，较高的敏感性,而且是非损伤性诊断的有效手段,可为临床医师提供可靠的诊断依据，使患者及早得到有效的治疗方案。

[1] 刘延玲,熊鉴然.临床超声心动图学(下册)[M].2版.北京:科技学出版社,2007.

[2] 李治安,杨娅.超声心动图临床疑难病例解析[M].北京:科学技术文献出版社,2007:72.