肺栓塞10例误诊原因分析

戎菊文

我院自2002年4月至2010年7月共收治肺栓塞(pulmonary embolism，PE)患者12例，其中首诊误诊10例，现将诊治体会及误诊原因报告如下。

1 病历资料

1.1一般资料 10例患者均为住院患者，患者男7例，女3例，年龄52～76岁，平均年龄62岁。

1.2临床症状体征 所有患者入院时均有不同程度的呼吸困难，咳嗽6例，胸痛3例，休克1例，其中5例有冠心病病史，3例有慢性阻塞性肺疾病病史，4例有下肢静脉曲张迂曲。

1.3实验室及影像检查 胸部X线:3例双肺纹理增多，2例单侧肋角线，2例有浸润，1例右下肺动脉干增粗，2例正常。8例行胸部CT检查(5例平扫，3例平扫加增强)其中2例阴性，4例有充盈缺损，单侧少量胸腔积液2例。血气分析:PaO2＜80 mm Hg 9例，PaCO2＜35 mm Hg 6例。5例行超声心动图检查:3例有中度以上肺动脉高压，1例有右室肥大，1例发现有房内血栓。心电图异常8例:SⅠQⅢTⅢ 1例，窦性心动过速5例，有ST-T改变者4例，右束支传导阻滞4例，心律失常4例。D-二聚体10例均高于正常。4例下肢静脉超声有2例发现深静脉血栓形成。

1.4误诊疾病 本组中误诊为肺心病3例，胸膜炎2例，急性前壁心肌梗死1例，肺炎、气管炎3例，心功能不全1例，误诊时间2～10 d。

1.5转归 全部病例确诊前均采取一般性综合治疗。确诊后予以溶栓、抗凝治疗。4例静脉滴注尿激酶100万U，同时给予阿司匹林300 mg/d，3 d后改为100 mg/d，低分子肝素皮下注射5000万U，2次/d，共一周，以后口服 华法林，效果满意。2例未溶栓，皮下注射低分子肝素5000 U，2次/d，共1周，以后口服华法林，呼吸困难改善。2例死亡。2例转上级医院确诊为肺栓塞，治疗均好转。

2 讨论

PE缺乏特异性临床表现，常规检查也无诊断的金标准，其误诊、漏诊率高，未经及时治疗的PE死亡率也高。PE的临床表现复杂多样，起始症状的严重程度亦有很大差异，可从无症状到血流动力学不稳或猝死。临床表现多样:①、呼吸困难，气促为最常见的症状80% ～90%;②胸痛40% ～70%;③晕厥11% ～12%，可为惟一或首发症状;④咯血11% ～30%，常为少量;⑤心悸10% ～18%;⑥咳嗽20% ～37%;⑦烦躁不安、惊恐55%。体征:呼吸急促占70%，心动过速占30% ～40%，严重时血压下降甚至休克、紫绀10% ～16%，低热43%，颈静脉充盈或搏动12%，肺部湿性啰音18% ～51%，胸腔积液24% ～30%，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂23%，P2＞A2，三尖瓣区可闻及收缩期杂音［1］。误诊原因是对肺栓塞缺乏认识，仍停留在既往的胸痛，咯血，呼吸困难等典型症状上，而“三联征”常不多见，仅见于约20%的患者［2］。由此可见怎样提高PE的诊断水平水是一个急需解决的问题，尤其在设备不全的基层医院。肺栓塞的继发危险因素是后天获得的，易引起发生静脉血栓症的多种病理生理异常，包括下肢静脉曲张或其他部位有深静脉血栓形成、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药或长期卧床等。这些危险因素可单独存在，也可同时共存、协同作用。如存在以上危险因素并出现下列任何表现之一时应想到肺栓塞的可能性:①突然出现的咳嗽、咯血、气短、胸痛、虚脱、心动过速、晕厥等循环系统症状;②心脏病的患者出现不能解释的发热，尤其对抗生素无效的;③长期卧床患者出现特殊性的肺炎;④心脏病患者出现不能解释的右心衰竭时;⑤心脏病患者突然出现心动过速，洋地黄治疗无效。如出现以上临床表现时应及时安排相应检查。结合本组病例，PE的临床表现及实验室检查包括(心脏超声动图、心电图、胸部X线、血气分析、下肢静脉超声、D-二聚体)都是非特异性的，任何单独一项的诊断价值都很有限，因此心电图、胸片、血气分析和D-二聚体等的联合检查可作为PE的初步筛选手段，以减少PE的漏诊。确诊检查包括螺旋CT、肺通气/灌注扫描、磁共振显像和肺动脉造影，其中一项阳性即可诊断。肺动脉造影虽是诊断PE的金标准，敏感性约为98%，特异性为95% ～98%，但为有创检查，目前仅用于复杂病例的鉴别诊断及获得血流动力学资料。核素肺通气/灌注扫描，因其无创性和经过广泛临床试验而在PE诊断中起着核心作用，尤其对检出外围PE有优势，但不能直接显示栓塞的解剖部位及形态，使PE得诊断受到限制。螺旋CT最大特点是无创、诊断率高，目前可代替肺动脉造影，作为一线检查方法，缺点为不能提供血流动力学资料，对肺段以下的外围肺栓塞诊断有困难，仍需结合肺核素显像检查［3］。

总结误诊原因:①基层临床对肺栓塞认识不足，重视不够，对肺栓塞的发病因素、临床表现缺乏足够的认识和警惕，错误地认为肺栓塞是一种少见疾病。②起病隐匿，症状多种多样，缺乏特异性。③询问病史查体不认真，分析不全面，没有抓住疾病的本质，如不能解释的呼吸困难和气促，活动后晕厥等。④合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺心病、心力衰竭、冠心病掩盖了肺栓塞的症状。⑤基层医院缺乏特殊的检查设备。对于缺乏特殊检查设备的基层医院医生更应提高对PE的认识，对X线胸片、心电图、血气分析、超声心动图应动态观察，减少漏诊、误诊。

［1］程显生.肺栓塞的临床表现与初步诊断.中华心血管病杂志，2001，29(5):262.

［2］陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京:人民卫生出版社.2009，5.

［3］胡大一.心血管内科学高级教程.人民军医出版社，2010，11.