儿童糖尿病酮症酸中毒37例临床分析

段晓峰

酮症酸中毒(DKA)是糖尿病最常见的急性并发症和死亡原因［1］。儿童DKA是因绝对或相对缺乏胰岛素而导致血糖升高、高酮血症以及酸中毒等的综合征，临床表现隐蔽、多变、复杂，因此极易误诊导致病情延误，继而合并多器官功能衰竭，病死率高，故尽早诊断糖尿病DKA对降低病死率极其重要。现将我科2002～2011年收治儿童糖尿病DKA37例患儿的临床表现、化验检查和救治进行如下探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 37例患儿中男20例，女17例;年龄＜6岁14例，＞6岁23例;平均年龄8.2岁。所有病例均符合糖尿病酮症酸中毒诊断标准［2］。

1.2临床表现 37例患儿中表现乏力15例，腹痛11例，呕吐10例，发热8例，头痛7例，胸闷6例，烦躁5例，深大呼吸5例，嗜睡4例，昏迷2例，抽搐1例。

1.3实验室检查 血糖＞33.3 mmol/L 15例，16.7～33.3 mmol/L 22例;pH＜7.05者 8例，7.05～7.35者 29例;HCO3.7～16.7 mmol/L，其中小于10.0 mmol/L 15例，10.0～16.5 mmol/L 22例;血钾2.6～4.3 mmol/L，血钠124～142 mmol/L;尿糖+++～++++，尿酮体++～++++;血常规白细胞总数11×109/L～27×109/L。

1.4治疗方法 去除诱因，维持有效血容量，建立两条静脉通道，一条抗感染、纠正水电解质酸碱失衡、抗休克，治疗脑水肿。另一条以0.1 IU/(kg·h)的速度微泵入正规胰岛素，每小时监测血糖、尿糖和尿酮体1次，血糖下降速度＜3～5 mmol/L·h，若速度＞5 mmol/L·h可使用5%葡萄糖预防低血糖，当血糖降至11.2 mmol/L，临床症状改善时，胰岛素改为早、中、晚餐前和睡前30 min皮下注射1.5 U/kg，控制饮食，并依据血糖和运动情况调整胰岛素使用剂量。治疗过程中注意监测电解质、血糖、血气分析、尿量以及生命体征的变化。

2 结果

经过治疗，25例血糖在24 h内降至17.0 mmol/L以下，37例儿童糖尿病DKA均抢救成功，无并发症发生。

3 讨论

近年来因各种外界因素的影响导致儿童糖尿病的发病率逐年上升。DKA是儿童糖尿病最常见的急性严重并发症。起病原因是体内胰岛素绝对或相对缺乏，导致胰高血糖素、皮质醇、肾上腺素等异常升高，引起糖代谢紊乱，脂肪和蛋白质分解产生酮症酸中毒［3］。诱因有感染、饮食不当、胰岛素剂量不足或停止使用等，其中感染是最常见的诱因。

DKA发病迅速、症状不典型，其临床表现除外糖尿病症状如多饮、多食、多尿及消瘦，可合并恶心、腹痛、呕吐、腹胀、乏力、胸闷，烦躁、嗜睡甚至昏迷等意识障碍，DKA的早期诊断很重要，对有糖尿病病史，典型“三多一少”患儿，不易误诊，对于年龄小的初发患儿，免疫力低下，易继发感染，诱发DKA，易误诊。查体可见精神差，呼吸频率增快，呼吸深大，呼出气酮味，皮肤干燥，弹性差，眼窝凹陷，脉搏细速，血压降低，各种反射迟钝。

在治疗中要严密观察病情变化，早期诊断治疗，去除诱因，保护脏器功能，是抢救成功的关键。治疗DKA的原则是:去除诱因，快速扩容，纠正高血糖和高酮血症，稳定内环境，防治并发症。DKA均存在有效灌注不足，改善有效循环后胰岛素的生物效应得到充分发挥，早期应立即给予生理盐水快速注入纠正脱水，酸中毒时深大呼吸导致口唇干燥、肢端凉、末梢循环差等临床表现，经常使临床对脱水程度评估过重，从而过度补液。目前国际权威组织推荐使用48 h均衡补液法。48 h补液法规定:对于难以准确判断脱水程度的患者，每日液体总量不超过每日维持量的1.5～2倍，相对于传统补液法更强调匀速、持续，48 h补液法不考虑继续丢失量，液体复苏所补充的液体量不必从总量中扣除，易于临床实践［4］。持续微量泵入小剂量胰岛素静脉注射是治疗DKA最好的方法［4］，但应该在休克纠正，开始使用含钾液后，胰岛素才可应用，以防止低钾发生，抢救过程中注意监测血糖，血糖低于11.2 mmol/L时或者酮体消失后，再改为皮下注射。DKA酸中毒是因为酮体和乳酸堆积导致，补液后有机酸排泄、胰岛素促使酮体清除，故不应常规补碱，仅在pH ＜6.9，休克持续不易纠正，严重酸中毒导致心肌收缩力降低和外周血管舒张功能障碍，从而损害组织灌注时，可考虑补碱，且静点速度宜慢。对于碱性液的应用指征应予以严格限制。补液过程中注意补钾，监测心电图和血钾浓度。脑水肿是DKA主要死亡原因，其病死率高，合并脑水肿的高危因素有严重酸中毒、低碳酸血症、高血清尿素氮以及不适当使用碳酸氢盐等。因此需要重视电解质和尿素氮的监测，规范补液、胰岛素及纠酸治疗，早期发现并防治并发症。DKA的预防远比DKA治疗更为重要，应加强对患儿及家长健康教育，增强依从性，减少DKA的诱因。

［1］Dunger DB，Sperling MA，Acerini CL，et al.European society for pediatric endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents.Pediatrics，2004，113，133.

［2］张蕙芬，迟家敏.实用糖尿病学.2版.北京:人民卫生出版社，2001:255.

［3］闫洁，巩纯秀，桑艳梅，等.1型糖尿病患儿反复发生酮症酸中毒的原因.实用儿科临床杂志，2004，19(4):256

［4］Wolfsdorg J，Glaser N，Sperling MA.Diabetic ketoacidosis in infants，children，and adolescent:a consensus statement from the A-merican Diabets Association.Diabetes Care，2006，29(5):1150-1159.