蛛网膜下腔出血临床60例治疗体会

安丽荣

蛛网膜下腔出血(SAH)是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。其病因复杂，不同脑静脉或静脉窦受累，可导致临床症状各异，误诊率高达50%，是神经内科少见的闭塞性血管病。收集临床2009年6月至2012年3月收治的60例蛛网膜下腔出血患者临床内科治疗效果满意现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组60例蛛网膜下腔出血患，男42例，女18例;年龄30～55岁，平均38岁。24 h内入院均为首次发病，经CT或MRI证实为SAH的患者。既往有高血压病史24例，活动中发病45例，静态发病15例。

1.2临床表现 有头痛、呕吐者45例，意识障碍者12例，发作性抽搐者4例，出现肢体偏瘫、头晕、失语、颅神经麻痹、视物不清等神经系统局灶症状者12例。

1.3治疗方法 绝对卧床4～6周;止痛镇静;保持大便通畅。

1.4疗效标准 治愈:未遗留任何神经系统阳性体征。好转:遗留轻偏瘫、单瘫或脑积水。

2 结果

所有患者均明确诊断后均给予止血、降颅压、脑保护及防止血管痉挛、防止再出血，血压高者控制血压、预防并发症治疗，治愈40例，好转17例，其中死亡3例。

3 讨论

蛛网膜下腔出血是多种原因所致的脑底或脊髓表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔。起病急骤，突发的剧烈头痛、脑膜刺激征及血性脑脊液是本病最基本的症状和体征，其再出血率高、并发症多、病死率高。约占脑卒中的10%。常因严重大量出血、再出血和并发血管痉挛，形成脑疝而死亡。颅内动脉瘤是最常见的病因(占50% ～80%);另外还可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等;血管畸形约占SAH病因的10%，其中动静脉畸形(AVM)占血管畸形的80%，多见于青年人。SAH以突起的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征和血性CSF为临床特征［1］。各个年龄组均可发病，动脉瘤破裂所致者好发于30～60岁，女性多于男性;因血管畸形所致者多见于青少年，无性别差异。无意识障碍的轻症患者经积极治疗预后好;部分患者可留有认知障碍等后遗症;个别及重症患者可因脑疝形成而迅速死亡。

SAH患者应急诊住院监护治疗，绝对卧床休息4～6周，避免搬动和过早离床。避免引起血压及颅压增高的诱因，可针对性应用通便、镇咳、镇静、止痛药等，以免诱发动脉瘤再破裂。伴有抽搐的患者予以抗痫治疗。心电监护防止心律失常，注意营养支持，防止并发症等。SAH引起颅内压升高适当限制液体入量、防止低钠血症、过度换气等有助于降低颅内压。临床上常用20%甘露醇、呋塞米和白蛋白等脱水降颅压治疗，颅内高压征象明显并有脑疝形成趋势者，可行脑室引流，挽救患者生命。抗纤溶药可抑制纤维蛋白溶解酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。目前临床上用钙通道拮抗药，5～14 d为1个疗程。放脑脊液疗法，每次释放CSF 10～20 ml，每周2次，可以促进血液吸收，缓解头痛，减少脑血管痉挛。但应警惕脑疝、颅内感染和再出血的危险，应严格掌握适应证。防治脑积水轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等减少脑脊液分泌。脑室穿刺脑脊液外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生。脑室穿刺脑脊液外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型，经内科治疗后症状仍加重，有意识障碍，或年老患者，心、肺、肾等脏器严重功能障碍，不能耐受开颅手术者［2］。脑脊液外引流术可与脑脊液置换术联合使用。

未处理的破裂动脉瘤中，最初24 h内至少有3% ～4%的再出血风险-这一风险有可能更高-有很高的比例在初次发病后立即发生(2～12 h内)。此后再出血风险第一个月是每日1% ～2%，3个月后的长期风险是每年3%。因此，在怀疑蛛网膜下腔出血时，建议给予紧急评估，治疗预防再出血的根本方法是尽早闭塞责任动脉瘤(神外开颅夹闭术或介入动脉瘤填塞术)。存活的患者有2/3保留永久的残疾，主要是认知障碍。SAH的预后与病因、年龄、动脉瘤的部位、瘤体大小、出血量、血压升高和波动、有无并发症、治疗及时与否、手术时机选择等有关。如年龄大于45岁、发病即昏迷、收缩压高、出血量大、动脉瘤大、动脉瘤位于大脑前动脉和椎-基底动脉处、伴发再出血和脑血管痉挛等预后较差。90%的颅内AVM破裂患者可以恢复，再出血风险较小。

［1］王维治.神经病学.第四版.北京:人民卫生出版社，2002:148-154.

［2］罗祖明.脑出血治疗，第 4版.北京:人民卫生出版社，2002:148.