PICC管在NICU重度意识障碍患者中的应用

詹鑫

PICC管在NICU重度意识障碍患者中的应用

詹鑫

神经外科重度意识障碍患者颅内大多合并脑水肿，需长期应用高渗脱水剂，需要长期静脉注射营养液，需及时测量中心静脉压保持血液动力学平衡，我科自2007年5月至

2012年5月针对以上情况对169例重度脑外伤患者成功经外周静脉置入中心静脉导管(PICC管)，抢救患者取得了满意效果，现将PICC置管的穿刺方法和护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组169例患者，男93例，女73例，年龄18～68岁，其中急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤21例，高血压脑出血49例，重度脑积水27例，颅内肿瘤39例，大面积脑梗死33例。平均置管时间39 d，拔管后均做管前端细菌培养，其结果均为阴性。

1.2 方法 采用PICC选用美国B-D公司(BD First PICC，BD infusion therapy system Inc，USA)生产的 PICC穿刺包，管型号为4F。患者仰卧位，拟穿刺上肢外展90°。可选上肢贵要静脉肘、正中静脉、头静脉为穿刺血管，皮尺测量所需长度：从预穿刺点沿静脉走向至胸锁关节再向下至第三肋间。置入前修剪BD导管至预测长度。步骤：0.5%碘伏常规消毒穿刺部位，常规铺无菌治疗巾及孔巾，建立无菌区。应用PICC管自带的穿刺针穿刺静脉，确认针孔全部进入血管后送入导入鞘。左手固定导入鞘，右手持镊子送导管。导管进入15 cm时此时将患者的头转向穿刺侧，下颌紧靠肩以防导管误入颈内静脉，导管已置人预计的深度，然后退出导引套管，再接肝素帽及输液装置，用蝶型夹固定导管后覆盖10 cm×20 cm无菌透明敷贴。术毕，经X线拍片或心脏超声确认，导管顶端达上腔静脉的下1/3处，临近上腔静脉与右心房的连接处为最佳。

2 注意事项

2.1 切导管时不要切到导丝，导丝将损害导管，甚至造成穿刺过程中医源性静脉损伤。送管如遇困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误，不可强行送管。每日输液前后给予生理盐水20 ml冲管。用小注射器可使导管发生破裂，禁止使用小于10 ml的注射器。严禁PICC导管用于血管造影中的高压注射，否则可能破裂。封管时必须使用正压封管技术。

2.2 如有出血应立即压迫穿刺处10～15 min，3 d内尽量减少屈肘动作。置管术后24～72 h更换贴膜一次，以后穿刺处无异常，每周更换贴膜及更换接头一次，并记录跟换日期和时间。

2.3 测量并记录上臂周长。如周长增加2 cm以上，则提示可能出现静脉炎，应加强观察并通知医生。

2.4 防止导管阻塞：避免在穿刺侧上肢加压包扎，勿使穿刺侧过度弯曲，避免在穿刺侧上肢测血压;输液时注意晶胶体交替，速度不可过慢，若＜50滴/min，应注意有无导管的堵塞。发现输液不畅，可用注射器回抽，不可强行冲管，可利用负压将尿激酶5000 U/m l稀释液 1 m l注入导管，保留 15 min，然后用抽吸的方法见静脉回血通畅即可。导管脱出：部分脱出应予重新消毒固定，不可将导管消毒后原位送回，并作好标记。导管断裂：应立即用无菌止血钳夹紧近皮肤入口处导管，防止空气栓塞及导管滑入血管内，必要时用止血带扎住上臂较高部位，患肢制动，行静脉切开取出导管。

3 结果

本组169例患者，右侧路经126例，左侧43例。贵要静脉126例，正中静脉25例，头静脉18例。导管位置均经X线摄片或心脏超声证实。均为一次性穿刺成功。留管最短8 d，最长132 d。其中发生静脉炎12例，堵管6例，经处理后正常。无局部感染、导管飘移、过敏等并发症。

4 讨论

4.1 PICC对重症神经外科患者的意义 我们把格拉斯哥昏迷评分(GCS)小于8分的患者称为重度意识障碍患者，神经外科重度意识障碍患者病因大多由于重型颅脑损伤、大面积脑梗死、高血压脑出血、重度脑积水、占位效应明显的肿瘤等原因造成。

重度昏迷患者，颅内大多合并脑水肿，短期内难以消除，需长期应用高渗脱水剂甘露醇加重了外周静脉的损伤。输人大量高渗液体时，血浆渗透压升高，致使组织渗透压随之升高，血管内皮细胞脱水，局部血小板聚集，并释放前列腺素，使静脉壁通透性增强，白细胞浸润并产生炎症改变，同时释放组织胺使静脉收缩、变硬。造成严重的无菌性静脉炎，以及静脉穿刺困难。反复的静脉穿刺给患者造成了极大痛苦。应用PICC导管，有效的避免了反复穿刺。由于PICC导管头端位于血流量较大的中心静脉内，快速静脉滴注甘露醇时可以迅速的稀释高浓度的药液对血管的刺激，从而保持了血管的完整性。

［1］雷琤，张汝攒，廖英，等.不同开口类型PICC与CVC导管同时测量中心静脉压影响因素及护理.河北医药，2011，33(2).309-310.

［2］Kearns PJ，Coleman S，Wehner JH.Complications of long arm catheters：A randomed trialof central vs peripheral tip location.JParenter Enteral Nutr，1996，20：20-24.

［3］Andrew R，Forauer MD，Marc Alonzo.Change in peripherally inserted central catheter tip position with abduction and adductio of the upper extremity.JVIR，2000，11：1315-1318.

［4］冯毕龙，姚述远，周素军，等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管操作的指导作用，中华护理杂志，2010，45(1)：26-28.

475000 河南大学附属淮河医院ICU

重度昏迷患者病情危重，机体处于高分解代谢状态，大部分患者需要长期静脉注射营养液;大部分的静脉营养液都是大分子高渗透压的状态，类似于静脉点滴甘露醇的原理，此类药物更适合在中心静脉内通过PICC置管使用。

由于脱水药物的应用、气管切开、各种颅内损伤导致的患者自身下丘脑垂体ADH(Anti Diuretic Hormone，抗利尿激素又称血管升压素)分泌不足等情况，导致患者血容量经常迅速变化，需及时测量中心静脉压保持血液动力学平衡，我们认为针对以上情况应用PICC置管可以随时监测CVP是成功抢救患者的重要环节。但是需要强调的一点是：可以测定CVP的PICC必须是前段开口式导管而非美国巴德公司生产的三向瓣膜式导管，虽然三向瓣膜式导管有防止血液逆流降低堵管风险的优点，但是据雷琤等［1］的研究它是无法准确测定CVP的。

4.2 在PICC置管操作时需要注意的关键环节PICC导管尖端的最佳位置：是上腔静脉的中下1/3、上腔静脉与右心房交汇处上3～4 cm，下腔静脉膈肌以上部分，不能进入右心房或右心室。之所以以此为最佳位置在于：中心静脉血流量大，可使从导管输注体内的液体被快速的稀释，减轻高浓度、高渗性、高刺激性液体对血管壁的损伤;同时在此位置由于血流量大药液稀释快，PICC导管形成涡流的可能性小，导管于血管壁的机械性接触较小，减少了血管内皮损伤从而血栓的发生率较低。研究证明［2］PICC置管后外周血管发生血栓的几率远远高于中心静脉形成血栓的几率(61%，16%)。国外研究表明［3］：上肢从内收位到外展90°时，大多数导管尖端平均向上移动21 mm，且右侧置管较左侧移动度更大，只有少数向下移动。所以导管尖端到右心房必须有3～4 cm的空间，否则上肢活动后导管尖端可能会探入右心房引发心律失常。

控制PICC导管尖端的位置的技术：在中心静脉置管时，第一种方法：可用经食管超声心动图(ECG)来指导导管的放置，它可精确的监测上腔静脉与右心房连接处导管尖端的位置。PICC头端所处的血管部位与该部位所记录到的腔内心电图P波的振幅形态密切相关，两者之间的关系可用来指导置管操作和导管头端定位。当导管头端进入SVC(上腔静脉)时，其P波振幅突然出现显著增高，平均较体表心电图P波振幅增高3.6(3～12)倍。因此，如果旨管过程中P波振幅显著增高，提示导管头端已进入正确的中心静脉部位［4］。第二种方法：PICC导管本身在X线下显影，一般可通过X线检查来确定其位置。第三种方法：可以使用心脏彩超定位导管位置。由于置管患者每周常规的胸片检查，从成本-效益上分析，采用X线检查更经济。但如果定位不清时，一定要用心脏彩超或者ECG来重新检查。

4.3 PICC的日常维护 PICC置管常见并发症为：堵管、出血、断裂、感染、脱出、具体处理方法参见上文注意事项部分。

4.4 总结 应用PICC导管，有效的避免了反复穿刺，留置时间长、能够安全地长期输注刺激性药。PICC管方便、安全、成功率高，并发症少，保留时间长，为患者提供了一条无痛性输液通道;PICC管操作简单，易于掌握，减轻了护士工作量，提高了工作效率。经前端开口式PICC导管测量中心静脉压，为正确的输液提供了有效的依据，并提高了抢救成功率。但是PICC置管作为有创操作，其并发症的发生不容忽视，减少并发症发生的关键在于，规范的PICC置入操作;PICC的精确定位;以及日常规范的PICC维护。