1301例肺结核患者的社会经济状况分析

阮云洲 何广学 张慧 姜世闻 王雪静 王黎霞

众所周知，结核病一直被认为是社会病［1］，其核心含义是结核病的发生与多种多样的社会因素有关，特别是贫困的影响。那么，在中国经济快速发展、经济总量达到世界第二、人民生活水平明显改善的时期，结核病患者的社会经济状况如何？结核病是否已经摆脱了贫困的困扰，而仅仅成为一种医疗技术的问题？

为了回答上述问题，本研究在我国卫生部2010年开展第五次结核病流行病学抽样调查（简称“流调”）的基础上，对流调检出的活动性肺结核患者进行了社会经济专题调查，试图了解当前经济环境下肺结核患者的社会经济状况，以便为今后制定肺结核防治策略提供科学依据。

调查对象和方法

1.调查对象：流调检出的15岁及以上活动性肺结核患者共1310例。其中，新发现患者1170例，已确诊患者140例。新发现患者是指受检对象在本次流调期间被诊断为肺结核，自称以往从未被发现或被诊断，或既往已治愈但本次流调中又被诊断为活动性肺结核的患者。已确诊患者是指受检对象在本次流调检查前已被诊断为肺结核，且治疗疗程未满或未被治愈或一直未接受抗结核治疗的肺结核患者。

2.调查方法：根据新发现患者和已确诊患者的特点，分别设计不同的问卷类型进行社会经济情况专题调查。问卷内容主要包括患者人口、社会、经济状况、医疗费用情况。问卷的具体收集过程根据全国第五次结核病流调实施细则的具体规定和要求展开，由受过培训的公共卫生医师和临床医师对患者进行面对面访问填写问卷获得［2］。

调查结束时，1310例应调查的活动性肺结核患者中，完成调查1301例，未完成调查9例，总体应答率为99.3%。其中，新发现患者完成调查1164例，应答率为99.5%（1164/1170）；已确诊患者完成调查137例，应答率为97.9%（137/140）。

9例患者未完成调查的原因是：1例患者在确诊之前死亡；1例患者弱智无法正常回答问题；5例患者因实验室确诊时间距离现场调查时间过久，而无法及时补充调查；2例患者因问卷复核不合格而作无效问卷处理。

3.录入和分析：收集后的问卷经二次验收后，采用EpiData 2000进行双录入。录入完毕，抽取一定比例的原始问卷，对数据库进行复核与验收。采用SPSS 11.5软件进行分析。

结 果

一、人口社会地域特征

受调查的患者中，男性占69.9%，60岁及以上者占48.8%，小学及以下文化程度占65.0%，无职业者占15.4%，农林牧渔业患者占59.2%，中西部患者占74.2%，乡村患者占71.3%，享有各种医疗保障者占92.8%（表1）。

二、经济特征

1.家庭经济状况：受调查的患者中，1293例报告了家庭收入。报告收入者中，家庭年人均纯收入为1980元（中位数），家庭年人均纯收入低于当地年人均纯收入者占82.8%（1070/1293）。进一步分析受调查的770例从事农林牧渔业患者，765例报告了收入，家庭年人均纯收入为1333元（中位数），家庭年人均纯收入低于当地年人均纯收入者占87.6%（670/765）（表2）。

表1 肺结核患者的人口社会地域特征

表2 患者家庭年人均纯收入占当地年人均纯收入不同比例的统计结果

2.个人收入对家庭经济的影响：报告家庭收入者中，有职业的患者1092例，个人收入占家庭总收入1/2及以上者555例，占50.8%。在男性有职业者中，该比例占57.0%（458/803）（表3）。

3.患者医疗经济负担：本次调查的患者中，89.5%为新发现患者（1164/1301），在流调前尚未明确诊断和开始正规治疗。本研究主要分析从就诊到流调检出前这个阶段的总医疗费用，并将之定义为就诊期间费用。其余10.5%（137/1301）为已确诊患者，正处于治疗过程中，尚未完成整个疗程。本研究主要分析从就诊到确诊时为止的总医疗费用，并将之定义为诊断期间费用，但这不包括确诊后治疗期间的医疗费用；本研究同时还分析了这两类患者的因病误工情况。（1）就诊期间（诊断期间）费用：调查的新发现患者中，222例在流调前曾就诊，其中报告医疗费用者217例。这些患者就诊期间医疗费为360元（中位数），其中需要全部自费者占74.2%，自付医疗费超过40%家庭总收入（即为灾难性支出）者占16.9%。调查的已确诊患者中，128例报告了医疗费用。这些患者诊断期间医疗费为790元（中位数），其中需要全部自费者占62.5%，自付医疗费超过40%家庭总收入（灾难性支出）者占19.5%（表4）。（2）就诊期间（确诊期间）的因病误工情况：有职业患者中，617例报告了误工情况，其中因病误工130例，因病误工率为21.1%（130/617）。从发病到确诊，已确诊患者的误工时间比新发现患者多了7 d（中位数），误工经济损失也增加了50.0%（表5）。收入损失日均为16.6～18.2元。

表3 不同性别有职业患者个人收入占家庭总收入不同比重的构成

表4 不同患者就诊期间（确诊期间）患者医疗费自付情况

表5 不同患者发病以来至确诊期间的因病误工情况

讨 论

此次调查发现，肺结核患者受教育程度低，小学以下文化程度占65.0%。从事农林牧渔业者（59.2%）和无职业者（15.4%）合计占74.6%。60岁及以上患者占48.8%，远超过第六次人口普查的老年人口比例（13.3%）［3］。大部分患者生活在经济欠发达地区，中西部和乡村聚集了70%以上的患者，与2009年中国结核病监测报告中的70%登记的患者来自于中西部基本一致［4］，总体社会经济地位偏低。调查显示，有职业的肺结核患者中，个人收入占家庭总收入1/2以上者占50.8%，表明大部分患者是家庭经济收入的主要支柱。从确诊期间的因病误工来看，患者误工后日均经济收入损失约为17～18元，月均损失约为500元。若开始正规的6～8个月短程化疗后，患者基本处于休工状态，则经济收入损失至少达到3000元以上，直接影响到了整个家庭经济收入和生活水平。本次调查中肺结核患者家庭经济年收入约为5000元（中位数），3000元经济收入的损失将直接导致家庭的贫困。因此，一旦家庭中的劳动力罹患结核病，尤其是男性劳动力，则意味着家庭收入和生活水平的大幅下降。

为了解决结核病患者诊断期间医疗费用负担过重和因病致贫的问题，国家一直执行结核病免费诊断政策，但这些政策只能用于指定的结核病防治机构。实际情况中，结核病患者在确诊之前，由于各种原因往往选择非指定医疗机构就诊，通常享受不了免费诊断政策［5］。此外，即便患者就诊于指定的结核病防治机构，但由于国家免费政策只包括痰涂片和X线胸片检查，而未将鉴别诊断所需要的各种检查和诊断性治疗所需的药物包括在内，因此这部分费用仍需要通过患者或社会医疗保障部门来支付。

另一方面，尽管大部分患者享有各种社会医疗保障政策（享有医疗保障患者的比例从2000年的8.5%提高到了目前的92.8%［6］），但大部分社会医疗保障（尤其是新农合）通常不覆盖门诊服务（或即便覆盖，其补偿比例也非常低），而结核病的诊断却大多发生在门诊，结果导致60%以上的结核病患者，仍需要完全承担或大部分承担国家免费政策之外的合理检查费用。这不但导致患者自付医疗费用比例过重，甚至还导致部分家庭出现了医疗费用的灾难性支出。如表4所示，仅确诊费用一项（尚不包括治疗费用），已经迫使近20%的患者在还没有开始确诊结核病和正规治疗之前，就面临灾难性支出的困境。

综合以上两种因素，一旦家庭某一成员罹患活动性结核病，由于高额自付医疗费用的支出，和患者工作收入锐减的双重打击使得患者的家庭经济受到严重影响，这也可能是82.8%的结核病患者家庭年人均收入普遍低于当地平均水平的重要原因。

本次研究表明，中国经济尽管得到了快速发展，人民生活水平也有了显著提高，但是肺结核作为一种慢性传染病，其患者依然是处于经济弱势的特殊群体。因此，要降低和减少肺结核患者的经济风险，以确保其完成治疗，从而减少对个人、家庭及社会的影响，需要政府加强对肺结核患者的关怀，和进一步扩大补偿性政策的实施范围；包括进一步扩大国家免费诊断政策的机构覆盖范围、扩大肺结核诊断费用的减免项目内容，并逐步将项目外的内容纳入基本医疗保障制度报销范围等。

［1］杨建伯，董情.社会医学.北京：人民卫生出版社，1990：252.

［2］王宇.全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编.北京：军事医学科学出版社，2011：77－176.

［3］中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）［EB/OL］.（2011－04－28）［2012－06－24］.http：//www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t20110428＿402722253.htm.

［4］中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心.2009年中国结核病监测报告.北京：中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心，2010：138.

［5］卫生部疾病控制司，卫生部国外贷款办公室，中国疾病预防控制中心，等.中国结核病控制项目社会评价研究报告.北京：中国协和医科大学出版社，2006：28－29.

［6］中华人民共和国卫生部.2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编.北京：人民卫生出版社，2003：35.