创建山东省结核病预防控制工作规范县的效果分析

郭肖岩 李芳 王宇 金瑾 宋春燕

在目前的省－市－县三级结核病防控网络中，作为网络底层的县级结核病防治机构（简称“结防机构”）的能力和水平对于全省的结核病防治工作具有重要意义。加强基层规范化管理是实现基层工作全面进位升级的重要举措。因此，开展县级结核病防治工作的规范化管理，是提高县级结核病防治工作水平的重要途径。2005—2007年，山东省开展了结核病防治示范县的创建活动，有38个县（市、区）被命名为省级结核病防治示范县，该项活动有力地带动了全省结核病防治工作。2007年8月，卫生部颁布了《结核病预防控制工作规范》（以下简称《规范》）［1］，对结防机构能力建设、房屋、人员、设备的配置，以及各项工作的开展都提出了具体要求。《规范》的下发，对县级结防机构提出了更高的要求，同时也对县级结防机构从工作的各个方面提出了挑战［2］。为全面贯彻落实《规范》，加强全省结核病控制工作的规范化管理，从2009年起山东省组织开展了山东省结核病预防控制工作规范县创建活动。

对象和方法

一、研究对象

在38个山东省结核病防治示范县中，由县级卫生行政部门自愿申报，市级卫生行政部门初审，省卫生厅审核同意，最终确定19个县（市、区）为规范县创建单位。

二、研究方法

省结核病防治中心与19个创建单位签定了《山东省结核病预防控制工作规范县创建活动承诺书》，同时签定了有关仪器设备购置计划，在各创建单位自有仪器设备的基础上，山东省结核病防治中心为每个创建单位拨款20万元购置《规范》中要求但结防机构尚缺少的仪器设备，使各创建单位首先在硬件上满足《规范》的要求。

由省结核病防治中心制定、省卫生厅审核下发了《关于开展山东省结核病预防控制工作规范县创建活动的通知》（简称《通知》）［3］，明确了县级结防机构规范化管理的标准和要求。《通知》中《山东省结核病预防控制工作规范县标准》以《规范》为依据，从政策文件、经费落实、机构建设、人员配置、卫生行政部门工作、结防机构职责、结防机构房屋建设、结防机构设备配置、结防机构主要业务指标、疫情登记、药品管理、实验室工作、健康教育等结核病控制的各个方面对创建单位进行全面考核。考核以1000分为满分，得分在950分以上者可通过考核验收。其中，创建单位必须符合其中两项标准才有资格申请验收：一是县级结防机构必须为全额拨款事业单位；二是县级结核病防治专项经费不低于全人口人均0.30元，并列入财政年度计划预算。

山东省结核病预防控制工作规范县标准：（1）经费落实：①本级结核病防治专项经费不低于全人口人均0.30元，并列入财政年度计划预算；②结防机构为全额拨款事业单位。（2）人员配备：按照《规范》要求，县级结防机构至少有8名有经验的专业技术人员，超过40万人口的县区，人口每增加5万技术人员增加1名。（3）设备配置：①至少应配备督导车、X射线机（200 m A以上）1台以上、3台台式计算机（其中至少1台便携式计算机）及打印机、数码相机、摄像机、传真机等设备；②实验室应按照《规范》要求配置：酶标仪、恒温培养箱、B超检查仪、生物安全柜、生化仪、血细胞分析仪、分析天平、心电图机、电子天平、涡旋振荡器、酸度测定仪、磁力搅拌器等设备；③各类设备使用良好，定期效验、更新，记录在档。（4）主要业务指标：①初诊患者占总人口的比例达到300/10万以上；②新涂阳肺结核患者治愈率达到85%以上；③可疑肺结核患者免费摄X线胸片（简称“摄片”）、查痰率达到100%；④非结防机构报告患者总体到位率要达到90%以上。

各级卫生行政部门负责规范化管理工作的规划、考核验收和监督管理。县级结防机构经县级卫生行政部门自查、市级卫生行政部门初评后，报省卫生厅考核验收。省卫生厅按照“创建标准”，“成熟一个、验收一个、确认一个”的原则组织考核；合格者予以表彰、命名。规范县实行动态管理，已经命名的示范县、规范县，如发现严重问题或未能巩固成果，限期整改；在整改限期内仍达不到标准者取消规范县资格。

结 果

规范县创建活动自2009年3月山东省卫生厅下发了《通知》起开始正式启动，经过3批验收，截止2012年3月，19个创建单位中已有17个获得了“规范县”命名。滕州市和莒县因县级结核病防治经费未达到全人口人均0.3元的标准，尚未进行验收。

一、经费落实

各创建单位的县级财政将结核病防治专项经费按全人口人均0.3元的标准列入财政预算。由表1可见，17个已达标的规范县2011年落实的地方结核病防治专项经费均已达到了人均0.3元的标准，较之2007年有了较大提高。

二、人员和设备配置

各创建单位通过省级投入和自筹经费相结合，购置了《规范》中要求的各项仪器设备，配备率达到100%，同时使用配置的设备开展了相应的检查项目，如血常规、尿常规、心电图、B超、肝功能、血红细胞沉降试验、痰培养等。同时按照《规范》要求增加了县级结防机构的人员配备。从表2可以看出，达标的规范县人员配置方面均已达到《规范》要求。

三、健康教育

各创建单位把结核病防治健康教育与健康促进工作列入整体结核病防治规划之中，动员全社会参与、投入专项经费、丰富宣传形式和内容，采取集中宣传和日常宣传相结合，不断加大了对结核病防治工作的宣传力度和广度，做到了4个面向，即：面向社会宣传，提高群众的结核病防治知识知晓率；面向各级领导宣传，得到领导的重视和支持；面向医务人员宣传，规范结核病患者的归口管理；面向患者和患者家属进行宣传，消除患者及其家属的恐惧心理，使其更好地配合治疗，提高患者的治疗成功率。

表1 已达标规范县达标前后县级配套结防经费到位情况

表2 已达标规范县县级结防机构人员配备情况

四、结核病防治各项工作任务的落实情况

1.肺结核初诊患者就诊情况：规范县创建活动开展前的2007和2008年，17个创建县的初诊患者占总人口比例分别为242.2/10万和261.6/10万；而2009—2011年，17个创建县的初诊患者占总人口的比例提高到了287.5/10万、283.7/10 万 和272.0/10万，虽然比活动开展前未见大幅度提高，但除个别创建县外，绝大多数创建县的初诊患者占总人口的比例达到了300/10万以上（表3）。

17个创建县的可疑肺结核患者免费摄片率和查痰率在规范县创建活动开展后有了明显的提高，免费摄片率从2007年的61.3%提高到2011年的100.0%；免费查痰率从2007年的39.1%提高到2001年的94.0%（表4）。

2.患者的总体到位情况：从表5可以看出，2009、2010、2011年17个创建县非结防机构网络直报肺结核患者的总体到位率分别为95.3%、96.6%和96.7%，均达到了《山东省结核病预防控制工作规范县标准》中的95%的指标要求。

3.患者的治疗转归：2008—2010年，17个创建县的新涂阳肺结核患者的治愈率分别为95.4%、95.9%和95.2%，均达到了《山东省结核病预防控制工作规范县标准》中的85%的指标要求（表6）。

讨 论

在省、地（市）、县（市）三级结防机构中，县级是贯彻实施国家结核病控制规划的基本专业单位。在县、乡、村三级结核病防控网络中，县级结防机构又是本地区结核病防治业务的组织者和指导者；在省行政区辖结核病防治系统中，县级结防机构起着上通下达的纽带作用，也是全县结核病的预防管理、诊断治疗、登记报告、科学研究和基层培训中心。因此，县级结防机构的工作质量，对全国的结核病控制将产生至关重要的影响［4］。规范化管理是指对肺结核患者的发现、治疗和管理做到科学、规范［5］。山东省通过对基层结防机构进行规范化管理，进一步促进了全省结核病防治工作的全面发展，全省形成了政府组织、部门配合、全社会参与的良好局面，初步建立了结核病防治工作可持续发展的长效机制。

一、取得的主要成绩

（1）县级结核病防治经费按照全人口0.3元的标准列入了县级财政预算，确保了基层结核病防治工作的正常开展；（2）县级结防机构配备了《规范》要求的多项仪器设备，从而开展了多项检查项目，为更好地发现及治疗肺结核患者提供了基础；（3）县级结防机构按照《规范》要求增加了人员配备，从根本上保证了县级结核病防治工作的顺利开展。（4）初诊患者占总人口的比例从规范县创建活动开展前2007年的242.2/10万提高到活动开展后2011年的272.0/10万，初诊患者免费摄片率和查痰率均比活动开展前有了明显提高，基本达到了100%，更大程度上保证了肺结核患者的发现；（5）新涂阳患者治愈率规范县创建活动开展前后均保持在85%以上，主要原因是规范县创建单位2005—2007年均开展过“结核病防治示范县”创建工作，具有较好的结核病防治工作的基础。新涂阳患者治愈率保持在较高水平，降低了复发率，减少了复治患者，从而降低了结核病的危害性［6］；（6）非结防机构网络直报肺结核患者的总体到位率逐年上升，达到了95%以上，大大减少了非结防机构对可疑肺结核患者的截留，以及可疑肺结核患者由于各种原因的流失，说明结防机构与综合医院之间的合作越来越顺畅，到位的肺结核患者在结防机构享受国家肺结核免费治疗政策，并进行规范的督导化疗和管理，意味着更多的肺结核患者纳入了国家结核病防治规划体系，结核病控制服务的可及性得以进一步提高［7］。

表3 已达标规范县结防机构2007—2011年肺结核可疑症状者初诊情况

?

表5 已达标规范县非结防机构2009—2011年网络直报肺结核患者的总体到位情况

表6 已达标规范县2008—2010年新涂阳患者治愈情况

二、采取的主要政策和措施

1.领导重视、政府承诺、经费到位［8］。政府承诺和经费投入是结核病控制工作可持续发展的关键。山东省规范县创建活动调动了包括政府、卫生行政部门在内的各个方面的积极性，将结核病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，同时加大政策扶持力度，拉动了地方结核病防治工作投入力度，进一步促进了结核病控制的各项政策、策略、技术、措施的落实；成立领导机构，提供工作所需的人，财、物［9］，特别是对县级结防机构的房屋、人员、设备、经费等硬件和软件设施，有力地促进了结核病防治工作的正常发展。此外，将结核病纳入医疗保险范畴，在很大程度上减轻了患者负担，使其解除后顾之忧，达到了早发现、早控制的目的。

2.采取多项行政和技术措施。（1）强力的行政干预措施，省卫生厅与创建县县级政府签订《承诺书》，对规范县实行动态管理，定期进行验收和复核，建立了表彰奖励和处罚制度；（2）大力加强结核病能力建设：改善结防机构环境，购置仪器设备，配备人员，完善服务体系，提高结核病服务的可及性；（3）加强省结核病防治中心的指导作用，不定期召开创建工作研讨会和座谈会，定期督导，组织各创建单位互相现场观摩学习，互通有无，深入推进规范县创建活动；（4）省级承诺经费支持，加强创建单位硬件建设，利用省级经费为创建单位配备与业务相关的仪器设备；（5）完善了患者发现、登记、报告、转诊、追踪、治疗、管理等技术规范，促进了结核病防治工作的规范化；（6）大力开展结核病的健康促进活动，提高目标人群的结核病防治知识。

三、主要经验

（1）加强政府承诺，是做好结核病防治工作的关键；（2）加强宣传的工作力度，努力提高结核病防治知识知晓率是防治结核病的重要内容；（3）加强结防机构建设，努力提高结防队伍素质，是搞好结核病防治工作的基础；（4）强化归口管理，积极发现结核病患者，是结核病防治工作的根本；（5）加强患者管理，提高督导水平，是提高治愈率的关键。

四、意见和建议

（1）各级政府尤其是县级政府要高度重视结核病防治工作，加强各部门之间的领导和协调，动员全社会积极关注、支持和参与结核病防治工作，把各项政策落到实处；（2）加强归口管理工作需要相应的政策、法规支持，使其有规可循，从而提高结核病患者的转诊率、转诊到位率和治愈率，有效控制传染源，减少结核病的传播；（3）继续加大对县级结防机构的投入，保证足够经费和人员、设备配置，确保结核病防治工作的可持续发展。

［1］中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发《结核病预防控制工作规 范 》的 通 知 ［EB/OL］. （2007－07－04）［2012－05－20］.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/.

［2］张修磊，李曙光，程俊，等.新形势下结核病控制工作新思路.山东：山东科学技术出版社，2012：128.

［3］山东省卫生厅.关于开展山东省结核病预防控制工作规范县创建 活 动 的 通 知 ［EB/OL］. （2009－03－27）［2012－05－20］.http：//govinfo.nlc.gov.cn/sdsfz/xxgk/sdswst/201009/t20100929＿381125.htm？classid＝409；434.

［4］靳鸿建，靳晓伟，段海霞，等.新密市用50项指标规范结核病控制工作.中国防痨杂志，2008，30（4）：388－389.

［5］金新华，刘小芸，胡美华.规范化管理对肺结核病防控作用的探讨//中国防痨协会.2007年中国防痨协会全国学术会议论文集.北京：中国防痨协会，2007：51－52.

［6］许延海，卢纪绪.山东省日照市2001—2009年肺结核发病情况及DOTS策略实施效果的研究.中国防痨杂志，2010，32（11）：723－728.

［7］黄飞，王黎霞，成诗明，等.医防合作对提高肺结核患者发现的影响.中国防痨杂志，2010，32（7）：361－365.

［8］韦金凤，郑小莉，韦柏才，等.贵港市2005—2008年肺结核患者发现状况与转归分析.中国防痨杂志，2010，32（7）：403－405.

［9］张天华，郭刘家，艾仙琴，等.陕西省结核病防治规划中期评估结果分析.中国防痨杂志，2009，31（4）：210－214.