肺结核可疑症状者的发生频度和地区分布研究

李峻 刘小秋 李雪 姜世闻 张慧 王黎霞

为了解目前我国肺结核可疑症状者在人群中的发生频度和地区分布，利用《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》［1］结果（以下简称“流调”），对其进行深入分析研究，现将结果报告如下。

对象和方法

一、对象

全国15岁及以上本地户籍人口（不包括外出超过6个月的人口）及外来常住人口中的肺结核可疑症状者。凡出现咳嗽、咯痰≥2周和（或）咯血者均为肺结核可疑症状者。

二、抽样方法

采用多阶段分层整群等比例随机抽样的方法，共抽取全国31个省、自治区、直辖市（不包括台港澳地区）176个流行病学调查点447 563人。具体抽样方法见文献［1］。

三、调查和分析方法

现场调查时间为2010年4—7月。调查前，由经国家及省级流调办公室培训的调查人员核实并记录受检者的基本信息。现场调查人员利用全国流调办公室独立设计的调查问卷对受检者逐一询问并记录调查结果，问卷内容包括调查期间是否出现肺结核可疑症状及症状持续的时间。经核实，全国447 563名抽样人口中，外出超过6个月者125 342人，15岁以下者58 940人，应检263 281人，现场问卷调查实检252 940人，受检率为96.1%。

研究主要采用定量研究方法，分析比较调查期间不同人群和地区的肺结核可疑症状者比率。

四、资料整理与分析

调查人员将肺结核可疑症状者的基本信息和问卷调查信息进行二次录入，通过流调录入软件导出各流调点数据库。经省级和国家级流调办公室验收后，汇总31个省、自治区、直辖市（不包括台港澳地区）肺结核可疑症状者信息数据库。统计分析使用SPSS 17.0软件，采用卡方检验分析比较肺结核可疑症状者发生频度和地区分布情况，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般人口学特征

流调实检15岁及以上人口252 940人，肺结核可疑症状者5399例。其中，男性3324例（61.6%），女性2075例（38.4%）；年龄中位数为59岁，上下四分位数间距为46～69岁；本地户籍5026例（93.1%），非本地户籍373 例（6.9%）；城 镇人口1911例（35.4%），乡村人口3488例（64.6%）。具体结果见表1。

表1 5399例肺结核可疑症状者的一般人口学特征

二、肺结核可疑症状的发生频度和地区分布

1.肺结核可疑症状的发生频度：15岁及以上人群中的肺结核可疑症状者比率为2.1%（5399/252 940）。5399例肺结核可疑症状者中，35.4%（1913/5399）调查时咳嗽、咯痰≥2周但＜3周，63.9%（3451/5399）咳嗽、咯痰持续时间≥3周，另有4.3%（230/5399）出现咯血症状（包括合并出现咳嗽、咯痰及咯血症状者）。咳嗽、咯痰≥2周但＜3周、≥3周和咯血症状的肺结核可疑症状者比率分别为0.8%（1913/252 940）、1.4% （3451/252 940）和 0.1%（230/252 940）。具体结果见表2。

2.肺结核可疑症状在不同人群中的发生频度：肺结核可疑症状在不同性别和年龄组人群中的发生频度呈倒金字塔形状，男性不同年龄组的可疑症状者比率均高于女性，且随着年龄组的升高有较高的发生频度（图1）。表2统计结果显示，男性肺结核可疑症状者比率为2.8%（3324/116 939），高于女性的1.5%（2075/136 001），差异有统计学意义（χ2＝521.9，P＜0.001）。男性肺结核可疑症状者的比率是女性的1.787～1.996倍 （OR＝1.888，95%CI＝1.787～1.996）。肺结核可疑症状者比率在不同年龄组的发生频度差异有统计学意义（χ2＝2356.6，P＜0.001），高年龄组中可疑症状发生频度较高。65岁及以上人群出现可疑症状的比率是15～65岁人群的2.976～3.335 倍（OR＝3.150，95%CI＝2.976～3.335）。本地户籍人口中肺结核可疑症状者比率为2.2%（5026/229 923），高于非本地户籍人口的1.6%（373/23 017），差异有统计学意义（χ2＝30.8，P＜0.001）。本地居民出现可疑症状者的比率是非本地居民的1.220～1.509倍（OR＝1.357，95%CI＝1.220～1.509）。

表2 肺结核可疑症状者各指标占实检人口比率的比较

图1 肺结核可疑症状在不同性别和年龄组的发生频度

3.肺结核可疑症状者在不同地区的分布情况：表2统计结果显示，乡村地区的肺结核可疑症状者比率为2.5%（3488/138 057），高于城镇的1.7%（1911/114 883），差异有统计学意义（χ2＝214.4，P＜0.001），肺结核可疑症状者比率乡村是城镇的1.448～1.621倍（OR＝1.532，95%CI＝1.448～1.621）。西部、中部和东部地区的肺结核可疑症状者比率分别为3.6%（2522/69 896）、2.0%（1603/80 926）和1.2%（1274/102 118），差异有统计学意义（χ2＝1066.9，P＜0.001）。肺结核可疑症状者比率西部和中部分别是东部地区的2.768～3.172倍 （OR＝2.936，95%CI＝2.768～3.172）和1.485～1.723倍（OR＝1.600，95%CI＝1.485～1.723）。平原、丘陵、山区和其他环境的肺结核可疑症状者比率分别为1.6% （1805/110 371）、2.1% （1551/74 009）、3.0%（1950/65 646）和3.2%（93/2941），差异有统计学意义（χ2＝350.8，P＜0.001）。

讨 论

及早发现肺结核患者是现代结核病防治工作的一项重要措施，它与规范的患者治疗管理相结合，对控制传染源、遏制结核病疫情发挥重要作用。我国主要采取因症就诊为主的患者发现策略［2－4］，肺结核可疑症状者是患者发现工作的重点对象［5］。本次调查发现，我国肺结核可疑症状者发生频度和地区分布呈现以下特点。

一、15岁及以上人口中肺结核可疑症状者发生频度

我国15岁及以上人口中肺结核可疑症状者的发生频度为2.1%。根据我国患者发现策略，肺结核可疑症状者中就诊的比例越高，才能发现更多的肺结核可疑症状者及肺结核患者［6］。研究资料表明，2010年我国结核病防治机构或定点医院登记的肺结核可疑症状者占全人口的0.24%［4］。此数据代表的是全人群中年度累计登记数，同时未包括较多初次就诊其他医疗卫生机构的可疑症状者，因此尚缺乏可比性。流调发现，肺结核患者出现可疑症状后未就诊者占53.2%，主要原因是自感病情轻或没必要［1］，有症状就诊的患者首诊仍以医疗机构为主；多项研究表明，患者就诊延迟时间平均为28.7 d［7］，肺结核可疑症状者未及时就诊，已成为当前控制结核病疫情的最大障碍［8］。

二、男性和老年人的发生频度较高

结果表明，男性、老年人和本地户籍居民出现肺结核可疑症状者的可能性较高。流调发现，男性和老年人群呈现较高的患病率［1］，与肺结核可疑症状发生频度相一致。调查发现，我国男性吸烟率远高于女性，可能是男性可疑症状发生频度较高的原因之一［9］。本地居民出现可疑症状者的可能性较高与我国居民结构呈现的新特征有关。据调查，目前我国流动人口平均年龄约为27.3岁，20～44岁人群占2/3［10］；因此，其出现可疑症状者的可能性低于人口日益老龄化的本地居民［11］。

三、乡村、中西部地区、丘陵山区等地分布的可能性较高

肺结核可疑症状者集中分布在乡村、中西部地区和丘陵山区等地区。这部分地区结核病疫情及疾病负担较重［1］，医疗卫生资源和服务能力相对不足，健康卫生知识宣传力度和民众健康意识较差，人均GDP水平相对落后，可能导致更多的可疑症状者不能及时就诊。丘陵、山区等地区地处偏远，医疗服务半径大，医疗卫生资源相对不足，也可能成为影响肺结核可疑症状者及时就诊的重要因素［12］。

四、咳嗽、咯痰≥2周作为筛查标准可发现更多的可疑症状者

本次调查将咳嗽、咯痰≥2周和（或）咯血者定义为肺结核可疑症状。结果显示，咳嗽、咯痰症状持续2～3周占35.4%，与咳嗽、咯痰≥3周和（或）咯血者的筛查标准相比，增加发现了15岁及以上人群中0.8%的肺结核可疑症状者。多项研究表明，咳嗽、咯痰≥2周作为筛查标准比≥3周有更高的患者检出灵敏度［13］，对积极发现肺结核患者起着重要作用。

五、创新和不足

本研究利用流调数据，首次分析了全国肺结核可疑症状者发生频度和地区分布，为完善我国肺结核发现策略和进一步深入研究提供了重要依据，具有一定的创新性和指导意义。研究不足包括：研究设计时未收集吸烟、温度等可能影响症状发生频度和地区分布的因素；不同人群和地区肺结核可疑症状者的就诊情况和影响因素尚需进一步研究。

六、结论和建议

及早发现肺结核可疑症状者，是有效提高结核病患者发现水平、减少结核病传播和感染风险的重要环节。针对目前我国肺结核可疑症状者发生频度和地区分布，应采取各种有效措施，提高肺结核可疑症状者的发现水平。

建议完善我国肺结核患者发现策略，加大对肺结核可疑症状、就诊途径及结核病诊疗相关减免政策等内容的健康教育和宣传［14］，提高可疑症状者的主动就诊水平。研究表明，在医疗卫生资源有限的情况下，对重点目标人群和地区采用主动的症状筛查策略往往更为有效，并符合成本－效益［13］。建议综合考虑男性、老年人、中西部、乡村、偏远山区等目标人群和地区，在确保患者治疗管理工作质量的基础上，有条件的地区可采取主动的肺结核可疑症状者筛查策略，如在社区开展结核病可疑症状筛查、健康体检、入户筛查等，提高肺结核可疑症状者的发现水平［15－16］。采用何种症状筛查策略应根据不同人群和地区的具体情况作进一步分析选择。建议国家结核病防治规划加大对各级各类医疗卫生机构人员的培训和督导工作，强化咳嗽、咯痰≥2周和（或）咯血作为肺结核可疑症状的筛查标准，有效落实肺结核可疑症状者的筛查工作。

［1］全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2012，34（8）：485－508.

［2］World Health Organization.WHO （2009b）treatment of tuberculosis.WHO/HTM/TB/2009.420［M/OL］.4th ed.Geneva：WHO，2010［2012－05－01］.http：//whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833＿eng.pdf.

［3］卫生部疾病预防控制局，卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施工作指南（2008年版）.北京：中国协和医科大学出版社，2009：21－22.

［4］肖东楼.全国结核病防治规划（2001—2010年）终期评估报告.北京：军事医学科学出版社，2011：11－14.

［5］王黎霞，端木宏谨，杜昕，等.第四次流调中采纳的两项提高涂阳病人发现措施的结果分析.中国防痨杂志，2003，25（5）：279－281.

［6］杨华林，端木宏谨，王黎霞.对不同人群采用不同方法肺结核病人检出率的研究.实用预防医学，2005，12（1）：75－77.

［7］Sreeramareddy CT，Panduru KV，Menten J，et al.Time delays in diagnosis of pulmonary tuberculosis：a systematic review of literature.BMC Infect Dis，2009，9：91.

［8］Uys PW，Warren RM，van Helden PD.A threshold value for the time delay to TB diagnosis.PLoS One，2007，2（8）：e757.

［9］肖琳，杨杰，万霞，等.中国人群的吸烟率究竟有多高——三项全国烟草流行调查结果比较.中华流行病学杂志，2009，30（1）：30－33.

［10］中华人民共和国国家人口和计划生育委员会.中国流动人口发展报告2010.北京：中华人民共和国国家人口和计划生育委员会，2010.

［11］中华人民共和国国家统计局.2010年第六次全国人口普查主要数据公报（第1号）（EB/OL）.北京：中华人民共和国国家统计局.2011［2011－04－28］.http：//www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t20110428＿402722253.htm.

［12］陈诚，刘剑君，么鸿雁.缺少医疗服务肺结核病人的经济地理因素分析.中国防痨杂志，2007，29（4）：293－297.

［13］Golub JE，Mohan CI，Comstock GW，et al.Active case finding of tuberculosis：historical perspective and future prospects.Int J Tuberc Lung Dis，2005，9（11）：1183－1203.

［14］Luis SF，Kamp N，Mitchell EM，et al.Health－seeking norms for tuberculosis symptoms in southern Angola：implications for behaviour change communications.Int J Tuberc Lung Dis，2011，15（7）：943－948.

［15］Okuonghae D，Omosigho SE.Analysis of a mathematical model for tuberculosis：what could be done to increase case detection.J Theor Biol，2011，269（1）：31－45.

［16］González－Ochoa E，Brooks JL，Matthys F，et al.Pulmonary tuberculosis case detection through fortuitous cough screening during home visits.Trop Med Int Health，2009，14（2）：131－135.